Oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wypełnienia pola "KLASYFIKACJA" po wypełnieniu dokumentu, zazwyczaj wpisując "egz. pojedyńczy". Następnie należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi". W polu "TREŚĆ DODATKOWA" można umieścić klauzulę tajności, jeśli jest wymagana. W części A należy wpisać swoje imię i nazwisko. Należy podać imię ojca lub matki. Należy wpisać datę urodzenia. Należy wpisać pełny adres zamieszkania. Należy podać numer identyfikacyjny, np. numer PESEL lub dowodu osobistego. Należy wpisać nazwę ustawy, na podstawie której składane jest oświadczenie. W polu "TREŚĆ OŚWIADCZENIA" należy wpisać treść oświadczenia, np. "nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby w organach bezpieczeństwa państwa ani nie współpracowałem/nie współpracowałam z nimi". Należy złożyć podpis własnoręczny. W części B, jeśli dotyczy, należy wypełnić tabelę, wpisując odpowiednie informacje w kolumnach 1, 2 i 3. W polu "Dodatkowo wyjaśniam" należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje lub wyjaśnienia. Należy ponownie złożyć podpis własnoręczny. W stopce należy wpisać informację o liczbie stron, np. "Strona 1/1", oraz dane osoby sporządzającej dokument. W polu "INFORMACJA O WYPEŁNIANIU" w części B należy wpisać informację, kogo dotyczy wypełnianie tej części.
Dane: adres, data, imię, imię ojca/matki, informacja o wypełnianiu, informacje, klasyfikacja, kolumna 1, kolumna 2, kolumna 3, liczba stron, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny, numer strony, podpis, stopka, treść dodatkowa, treść oświadczenia, ustawa

Oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi to oficjalny dokument, w którym osoba potwierdza brak zatrudnienia lub współpracy w wymienionych instytucjach. Oświadczając swoją niezależność od organów bezpieczeństwa, jednocześnie akceptuje odpowiedzialność za prawdziwość informacji podanych w oświadczeniu.

[KLASYFIKACJA]

(po wypełnieniu)

egz. pojedyńczy

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ DODATKOWA - np. klauzula tajności]

Część A

Ja [IMIĘ] [NAZWISKO] syn/córka [IMIĘ]

urodzony/urodzona [DATA] zamieszkały/zamieszkała

[ADRES] legitymujący się/legitymująca się

[NUMER IDENTYFIKACYJNY] świadom/świadoma

odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z tre- ścią [USTAWA] oświadczam, że [TREŚĆ OŚWIADCZENIA - np. nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby].

[PODPIS]

Część B

Lp. [KOLUMNA 1] [KOLUMNA 2] [KOLUMNA 3]

Dodatkowo wyjaśniam:

[INFORMACJE]

[PODPIS]

______

[INFORMACJA O WYPEŁNIANIU - np. Wypełniają osoby, które...]

[STOPKA - np. Wykonano w egz. pojedynczym, Sporządził/Wykonał:]

[KLASYFIKACJA]

Strona [NUMER STRONY]/[LICZBA STRON].

Dokument 'Oświadczenie o pracy lub służbie w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi' stanowi formalne zapewnienie o braku powiązań z instytucjami bezpieczeństwa państwa. Poprzez podpisanie oświadczenia osoba potwierdza swoją niezależność od wymienionych organów.