Oświadczenie o przekazywaniu składki do OFE lub ZUS

Załącznik do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [DATA] (poz. [NUMER])

WZÓR

OŚWIADCZENIE O PRZEKAZYWANIU SKŁADKI DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO ALBO ZEWIDENCJONOWANIU SKŁADKI NA SUBKONCIE PROWADZONYM PRZEZ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Zgodnie z art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z [DATA] r. poz. [NUMER], z późn. zm.) począwszy od [ROK] r., co [LATA] lata, w okresie od dnia [DATA] do dnia [DATA], członek otwartego funduszu emerytalnego lub osoba, której Zakład Ubezpieczeń Społecznych ewidencjonuje składkę na subkoncie, o którym mowa w art. [NUMER] ww. ustawy, ma możliwość zmiany decyzji w zakresie przekazywania do otwartego funduszu emerytalnego części składki na ubezpieczenie emerytalne albo zewidencjonowania tej części składki na subkoncie.

W przypadku podjęcia decyzji o: – przekazywaniu części składki na ubezpieczenie emerytalne, w wysokości [PROCENT] %, do otwartego funduszu emerytalnego (w konsekwencji na subkoncie prowadzonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych będzie ewidencjonowana część składki w wysokości [PROCENT] %), należy wypełnić część I, II i III oświadczenia, albo – zewidencjonowaniu części składki na ubezpieczenie emerytalne, w wysokości [PROCENT] %, na subkoncie prowadzonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (w konsekwencji na subkoncie będzie ewidencjonowana część składki w łącznej wysokości [PROCENT] %), należy wypełnić część I, II i IV oświadczenia.

I. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE 01. Nazwisko [NAZWISKO] 02. Imię pierwsze [IMIĘ] 03. Imię drugie                                              04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) [IMIĘ]                                                              [DATA] 05. Numer PESEL (1)         06. Rodzaj dokumentu     07. Seria i numer dokumentu [PESEL]                       [NUMER]               [NUMER]                                  tożsamości: jeśli dowód                                  osobisty, wpisać 1, jeśli                                  paszport - 2

(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

II. ADRES DO KORESPONDENCJI 01. Kod pocztowy    02. Poczta [KOD POCZTOWY]    [POCZTA]       - 03. Gmina / Dzielnica [DZIELNICA] 04. Miejscowość [MIEJSCOWOŚĆ] 05. Ulica [ULICA] 06. Numer domu         07. Numer lokalu          08. Numer telefonu (1)            09. Symbol państwa (2) [NUMER DOMU]         [NUMER LOKALU]          [TELEFON]            [SYMBOL PAŃSTWA] 10. Zagraniczny kod pocztowy (2)        11. Nazwa państwa (2) [KOD POCZTOWY]        [PAŃSTWO] 12. Adres poczty elektronicznej (1) [EMAIL]

(1) Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

III. OŚWIADCZENIE O PRZEKAZYWANIU CZĘŚCI SKŁADKI DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO Na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych oświadczam, że chcę, aby część składki na ubezpieczenie emerytalne, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] lit. [LITERA] ww. ustawy, począwszy od składki opłaconej za [MIESIĄC/ROK], była przekazywana do: – otwartego funduszu emerytalnego, którego jestem członkiem albo – otwartego funduszu emerytalnego wskazanego poniżej (należy wypełnić w przypadku zamiaru zawarcia pierwszej umowy z otwartym funduszem emerytalnym albo zamiaru zmiany otwartego funduszu emerytalnego): [FIRMA]              [FIRMA] [FIRMA]             [FIRMA] [FIRMA]                  [FIRMA] [FIRMA]             [FIRMA]        [FIRMA]            [FIRMA]

Należy wpisać X w polu z prawej strony                                 ……………………………..…………                                 [PODPIS]

W przypadku złożenia oświadczenia o zamiarze zawarcia pierwszej umowy z otwartym funduszem emerytalnym albo zamiarze zmiany otwartego funduszu emerytalnego przepisy rozdziału [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z [DATA] r. poz. [NUMER], z późn. zm.) stosuje się odpowiednio. W przypadku gdy oświadczenie składa ubezpieczony, którego składka była ewidencjonowana na subkoncie i który nie był członkiem otwartego funduszu emerytalnego, stosuje się odpowiednio art. [NUMER] ust. [NUMER] i [NUMER][LITERA] ustawy z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych, z tym, że termin [OKRES] miesięcy na zawarcie umowy z otwartym funduszem emerytalnym liczy się od dnia złożenia oświadczenia. Jeżeli ubezpieczony w tym terminie nie zawrze umowy z otwartym funduszem emerytalnym, składka, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych, jest ewidencjonowana na subkoncie. W przypadku gdy ubezpieczony wskaże nazwę innego otwartego funduszu emerytalnego, niż ten, którego jest członkiem, i nie zawrze umowy ze wskazanym otwartym funduszem emerytalnym, składka, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] lit. [LITERA] ustawy z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych, jest przekazywana do otwartego funduszu emerytalnego, którego ubezpieczony jest członkiem.

IV. OŚWIADCZENIE O ZEWIDENCJONOWANIU CZĘŚCI SKŁADKI NA SUBKONCIE PROWADZONYM PRZEZ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o systemie ubezpieczeń społecznych oświadczam, że chcę, aby część składki na ubezpieczenie emerytalne, o której mowa w art. [NUMER] ust. [NUMER] pkt [NUMER] ww. ustawy, była zewidencjonowana na subkoncie, o którym mowa w art. [NUMER][LITERA] tej ustawy, począwszy od składki opłaconej za miesiąc, w którym składam oświadczenie.

                              …………………………………………                               [PODPIS]