Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia numeru załącznika w polu [NUMER]. W pierwszym polu [ADRES] należy wpisać adres jednostki kierującej na staż. W drugim polu [ADRES] należy wpisać adres podmiotu prowadzącego staż. W polu [PODMIOT] należy wpisać pełną nazwę podmiotu prowadzącego staż podyplomowy. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę firmy/podmiotu. W polu [OKRES] należy wpisać okres, po którym podmiot spełnia warunki, np. "po dokonaniu wpisu do rejestru podmiotów leczniczych" lub "po uzyskaniu pozytywnej opinii konsultanta wojewódzkiego". Pole [SPECJALIZACJA] należy uzupełnić o nazwę specjalizacji, w której podmiot będzie prowadził staż podyplomowy. W polu [NUMER USTAWY] należy wpisać numer artykułu ustawy. W ostatnim polu [OKRES] należy ponownie wpisać okres, po którym podmiot spełnia warunki, np. "po dokonaniu wpisu do rejestru podmiotów leczniczych" lub "po uzyskaniu pozytywnej opinii konsultanta wojewódzkiego". Na końcu należy podać imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w polach [IMIĘ] i [NAZWISKO].

Dane

adres, firma, imię, nazwisko, numer, numer ustawy, okres, podmiot, specjalizacja

Oświadczenie o spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez podmiot. Oświadczenie potwierdza, że firma po dokonaniu określonego okresu i przyjęciu określonej nazwy spełnia warunki do prowadzenia stażu podyplomowego w specjalizacji określonej w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Dokument zawiera oświadczenie w formie pisemnej.

Załącznik nr [NUMER]

WZÓR

[ADRES]

[ADRES]

OŚWIADCZENIEo spełnianiu warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez [PODMIOT]

Niniejszym oświadczam, że [PODMIOT]:

[FIRMA]

po dokonaniu [OKRES]

oraz przyjęciu nazwy [FIRMA]

spełnia warunki do prowadzenia stażu podyplomowego [SPECJALIZACJA] określone w art. 15c ust. [NUMER USTAWY] ustawyz dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r. poz. 1731,z późn. zm.).

[OKRES]                                                      [IMIĘ] [NAZWISKO]

Potwierdzenie spełniania warunków do prowadzenia stażu podyplomowego przez firmę w określonej specjalizacji. Oświadczenie zawarte w dokumencie jest zgodne z wymaganiami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.