Oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej

Prawo

cywilne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W pierwszej linii należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. Następnie należy podać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie, powtarzając go trzykrotnie. W kolejnym wierszu należy wpisać dane identyfikacyjne, takie jak numer PESEL lub seria i numer dowodu osobistego. Dalej należy wpisać pełną nazwę firmy, której dotyczy oświadczenie, wraz z jej adresem siedziby. Jeśli dotyczy, należy podać dane oddziału firmy, np. jego adres. Następnie należy powtórzyć adres firmy dwukrotnie. W kolejnym wierszu należy wpisać numer umowy ubezpieczenia. W treści oświadczenia należy podać podstawę prawną, na której opiera się zgoda na ubezpieczenie. Należy również wpisać pełną nazwę firmy ubezpieczeniowej. Następnie należy określić rodzaj ubezpieczenia, na czyj rachunek jest ono zawierane oraz typ ubezpieczenia (np. indywidualne, grupowe). Na końcu dokumentu należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem.

Dane

adres, czyjego rachunek, dane firmy, dane identyfikacyjne, data, firma, imię, nazwisko, numer umowy, podstawa prawna, rodzaj ubezpieczenia, typ ubezpieczenia

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej jest dokumentem składanym przez klienta firmy XYZ, mającym na celu wyrażenie zgody na objęcie ochroną ubezpieczeniową. Wniosek ten wynika z propozycji zawarcia umowy ubezpieczenia komunikacyjnego na konkretny rachunek, tj. rachunek klienta, typu podstawowego.

[IMIĘ] [NAZWISKO]                                                                          [ADRES], dnia [DATA] r.

[ADRES]

[ADRES]

[DANE IDENTYFIKACYJNE]

 

 

[FIRMA] z siedzibą w

[ADRES]

[DANE FIRMY - np. Oddział w [ADRES]]

[ADRES]

[ADRES]

 

Umowa nr: [NUMER UMOWY]

 

OŚWIADCZENIE

o wyrażeniu zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej

    Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], w związku z propozycją zawarcia przez

[FIRMA] umowy ubezpieczenia [RODZAJ UBEZPIECZENIA] na [CZYJEGO RACHUNEK] rachunek ([TYP UBEZPIECZENIA]),

oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej.

 

                                ................................

                                     [IMIĘ] [NAZWISKO]

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na udzielenie ochrony ubezpieczeniowej potwierdza zgodę klienta Jan Kowalski na objęcie ochroną ubezpieczeniową związanej z umową nr ABC123. Dokument ten stanowi ważny dokument prawny w procesie zawierania ubezpieczenia.