Oświadczenie o spełnieniu warunków realizacji programu pilotażowego

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Najpierw należy uzupełnić dane wnioskodawcy, wpisując nazwę firmy, adres oraz numer telefonu w odpowiednie pola. Następnie w pierwszym punkcie oświadczenia należy wpisać nazwę dokumentu lub przepisu, nazwę instytucji, która go wydała oraz temat, którego dotyczy. W drugim punkcie należy określić warunki lub zasady, nazwę dokumentu lub przepisu, w którym są one zawarte oraz podstawę prawną. W trzecim punkcie należy wpisać wzór lub regulamin, nazwę dokumentu lub przepisu, nazwę instytucji, która go wydała oraz numer punktu, do którego się odnosi. W czwartym punkcie należy określić wymagania dla miejsca lub obiektu, w którym będą wykonywane czynności lub świadczenia, oraz nazwę umowy lub dokumentu, którego dotyczą. W piątym punkcie należy wpisać miejsce, czynności lub świadczenia oraz podmioty, dla których określone są odrębne przepisy. W szóstym punkcie należy wskazać nazwę dokumentu lub wniosku. W siódmym punkcie należy wpisać nazwę wymaganych dokumentów oraz cel wniosku. Na końcu należy podać miejscowość i datę oraz imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie i złożyć podpis.

Dane

adres, cel wniosku, czynności/świadczenia, data, dokument/przepis, dokument/wniosek, dokumenty, firma, imię, instytucja, miejsce, miejsce/obiekt, miejscowość, nazwisko, numer punktu, podmioty, podstawa prawna, telefon, temat, umowa/dokument, warunki/zasady, wymagania, wzór/regulamin

Oświadczenie o spełnieniu warunków realizacji programu pilotażowego jest dokumentem potwierdzającym zgodność z przepisami i warunkami określonymi przez instytucję. Wymagane jest spełnienie określonych warunków oraz złożenie wymaganych dokumentów. Dokument zawiera istotne deklaracje dotyczące zgodności danych z rzeczywistością.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:

1) Zapoznałem/am się z przepisami [DOKUMENT/PRZEPIS] [INSTYTUCJA]

   w sprawie [TEMAT];

2) Zapoznałem/am się i akceptuję [WARUNKI/ZASADY] określone w [DOKUMENT/PRZEPIS],

   wydanego na podstawie [PODSTAWA PRAWNA];

3) Zapoznałem/am się i akceptuję [WZÓR/REGULAMIN] określony/y w [DOKUMENT/PRZEPIS] [INSTYTUCJA],

   o którym/ych mowa w pkt [NUMER PUNKTU];

4) Spełniam [WYMAGANIA] dla [MIEJSCE/OBIEKT], w którym/ych będą

   wykonywane [CZYNNOŚCI/ŚWIADCZENIA] objęte [UMOWA/DOKUMENT];

5) Spełniam w każdym miejscu [MIEJSCE] warunki wymagane do realizacji

   [CZYNNOŚCI/ŚWIADCZENIA], określone w odrębnych przepisach dla [PODMIOTY];

6) Dane przedstawione we [DOKUMENT/WNIOSEK] i niniejszych oświadczeniach są zgodne

   ze stanem prawnym i faktycznym;

7) Złożyłem/am wymagane [DOKUMENTY] i wnoszę

   o [CEL WNIOSKU].

............................................................                              ...............................................................................

             ([MIEJSCOWOŚĆ], [DATA])                                         ([IMIĘ], [NAZWISKO])

*właściwe zaznaczyć

Oświadczenie o spełnieniu warunków programu pilotażowego to potwierdzenie zapoznania się z przepisami i akceptacji warunków oraz spełnienia wymagań. Złożenie wymaganych dokumentów oraz przestrzeganie określonych warunków jest kluczowe dla realizacji programu.