Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji o stanie zdrowia

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

W pierwszej linii należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji o stanie zdrowia". W drugiej i trzeciej linii należy umieścić pieczęć firmową instytucji, której dotyczy oświadczenie. W kolejnej linii należy wpisać tytuł dokumentu, np. "Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji o stanie zdrowia". Następnie należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. W kolejnym wierszu należy wpisać dane identyfikacyjne osoby składającej oświadczenie, np. numer PESEL, seria i numer dowodu osobistego. W głównej części oświadczenia należy sformułować treść oświadczenia, np. "Oświadczam, że zrzekam się prawa do informacji o stanie zdrowia...". Można dodać dodatkowe informacje, jeśli są istotne. Należy zawrzeć oświadczenie o świadomości konsekwencji zrzeczenia się prawa do informacji o stanie zdrowia. Pod treścią oświadczenia należy wpisać adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie oraz okres, na jaki oświadczenie jest składane. Na końcu oświadczenia należy złożyć podpis. W dolnej części dokumentu, pod linią oddzielającą, można umieścić potwierdzenie np. osoby przyjmującej oświadczenie. W potwierdzeniu należy wpisać treść potwierdzenia, np. "Potwierdzam, że powyższe oświadczenie zostało złożone w mojej obecności". Obok potwierdzenia należy wpisać okres, imię i nazwisko osoby potwierdzającej oraz jej podpis.

Dane

adres, dane identyfikacyjne, dodatkowe informacje, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, oświadczenie o świadomości konsekwencji, pieczęć firma, podpis, potwierdzenie, treść oświadczenia, tytuł dokumentu

Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji o stanie zdrowia jest dokumentem służącym potwierdzeniu decyzji osoby, która dobrowolnie rezygnuje z prawa do uzyskania informacji dotyczących jej stanu zdrowia. Formularz ten zawiera m.in. dane identyfikacyjne, treść oświadczenia oraz potwierdzenie decyzji.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Dokument 'Oświadczenie o zrzeczeniu się prawa do informacji o stanie zdrowia' jest istotny w przypadkach, kiedy osoba chce ograniczyć dostęp do informacji medycznych. Decyzja zawarta w oświadczeniu ma charakter wiążący i jest potwierdzona poprzez podpisanie.