Oświadczenie o podwykonawstwie

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Wypełnij pole RODZAJ ŚWIADCZEŃ, wpisując dokładny rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową. W polu FIRMA wpisz pełną nazwę firmy podwykonawcy. Uzupełnij pole ADRES, podając dokładny adres siedziby podwykonawcy. W polu ZAKRES ŚWIADCZEŃ precyzyjnie określ zakres świadczeń, które będą realizowane przez podwykonawcę. Wpisz dokładny adres miejsca stacjonowania, w którym podwykonawca będzie realizował świadczenia w polu ADRES. Uzupełnij pole TERYT, wpisując kod TERYT miejsca stacjonowania. W polu KOD wpisz kod komórki organizacyjnej (VII część KR). W polu FIRMA w zdaniu dotyczącym zarządzenia Prezesa, wpisz nazwę firmy, która wydała zarządzenie. W polu FIRMA w zdaniu dotyczącym zarządzenia Prezesa w punkcie 2, wpisz nazwę firmy, która wydała zarządzenie. W polu SYGNATURA wpisz sygnaturę certyfikatu podwykonawcy. W polu RODZAJ USŁUG wpisz rodzaj usług medycznych realizowanych przez podwykonawcę. W polu PRZEDMIOT DOKUMENTÓW określ przedmiot dokumentów, do których podwykonawca posiada tytuł prawny. W polu SYSTEM wpisz nazwę systemu, dla którego dysponent dysponuje jednostkami. W polu MIEJSCOWOŚĆ wpisz miejscowość, w której składane jest oświadczenie. W polu DATA wpisz datę złożenia oświadczenia. Podpisz i opieczętuj oświadczenie w wyznaczonym miejscu. Skreśl punkty od 1 do 5 dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.
Dane: adres, data, firma, kod, miejscowość, podpis/pieczęć, przedmiot dokumentów, rodzaj usług, rodzaj świadczeń, sygnatura, system, teryt, zakres świadczeń

Oświadczenie oferenta dotyczy zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z podwykonawcą w rodzaju świadczeń, obejmującym zakres świadczeń. Podmiotem wykonującym część zleconych świadczeń będzie firma z siedzibą w adres, posiadający numer identyfikacji terenowej (TERYT) i kod komórki organizacyjnej (KOD).

OŚWIADCZENIE OFERENTA

Oświadczam, że będę wykonywał umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: [RODZAJ ŚWIADCZEŃ], zlecając realizację części zakresu świadczeń podwykonawcy:

[FIRMA] i [ADRES]

w zakresie świadczeń:

[ZAKRES ŚWIADCZEŃ]

Adres miejsca stacjonowania:

[ADRES]

TERYT miejsca stacjonowania:

[TERYT]

Kod komórki organizacyjnej (VII część KR):

[KOD]

Przedkładam następujące dokumenty dotyczące podwykonawcy, z którym zawarłem/ zamierzam zawrzeć umowę:

1. Kopię umowy zawartej z podwykonawcą/zobowiązanie podwykonawcy do zawarcia umowy, o której mowa w zarządzeniu Prezesa [FIRMA] w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Oświadczenie podwykonawcy o wpisach do rejestrów zgodnie z § 14 ust. 1 pkt 1 oraz w przypadku oferentów wykonujących działalność leczniczą w formie spółki cywilnej – dokumenty wskazane w § 14 ust. 1 pkt 2 zarządzenia Prezesa [FIRMA] w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Kopię polisy lub innego dokumentu, o którym mowa w § 14 ust. 1 pkt 6 zarządzenia [FIRMA] w sprawie warunków postępowania dotyczących zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Kopię certyfikatu [SYGNATURA] w zakresie usług medycznych [RODZAJ USŁUG] realizowanych przez podwykonawcę, zgodnie z rozporządzeniem kryterialnym.

5. Kopię dokumentów dotyczących [PRZEDMIOT DOKUMENTÓW] przedstawionych w ofercie, do korzystania z których tytuł prawny posiada podwykonawca.

Jednocześnie oświadczam, że w/w podwykonawca spełnia warunki określone w zarządzeniu i przepisach odrębnych dla dysponenta jednostek systemu [SYSTEM].

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [PODPIS/PIECZĄTKA]

Należy skreślić punkty dotyczące dokumentów, które nie dotyczą danego podwykonawcy.

Oferent zobowiązuje się dostarczyć dokumenty potwierdzające umowę z podwykonawcą oraz spełnienie wymogów określonych dla dysponenta SYSTEM. Podpisano w miejscowości, dnia DATA.