Zgoda na świadczenia psychologiczne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy dokładnie przeczytać treść oświadczenia. W pierwszej części dokumentu, po słowach "jakimi są", należy wpisać szczegółowy zakres i cel świadczeń psychologicznych, na przykład opis predyspozycji psychologicznych do konkretnego celu. Następnie należy zaznaczyć, wyrażając zgodę lub jej brak na przeprowadzenie świadczeń, skreślając niepotrzebną opcję. Pod oświadczeniem należy wpisać adres zamieszkania i złożyć czytelny podpis. W dalszej części dokumentu, w każdym z punktów dotyczących stanu zdrowia i historii leczenia, należy skreślić niepotrzebną opcję, zaznaczając odpowiedź zgodną z prawdą. W wyznaczonym miejscu należy wpisać okres, w którym nie był(a) się badanym psychologicznie. W sekcji dotyczącej danych osobowych należy wpisać pełną nazwę firmy będącej administratorem danych oraz jej dokładny adres. Na końcu dokumentu należy ponownie wpisać adres zamieszkania, złożyć czytelny podpis oraz podać imię i nazwisko osoby wypełniającej oświadczenie i datę jego wypełnienia. W miejscu oznaczonym gwiazdką należy wpisać nazwę i adres kierownika jednostki organizacyjnej będącej administratorem danych.

Dane

adres, cel_usług, firma, nazwisko, okres

Dokument 'Zgoda na świadczenia psychologiczne' jest formalnym oświadczeniem, w którym osoba badana wyraża zgodę lub odmowę na przeprowadzenie świadczeń psychologicznych. Oświadczenie zawiera również informacje dotyczące kondycji psychofizycznej, leczenia psychiatrycznego oraz danych osobowych. Osoba badana może dowiedzieć się o administratorze danych i swoich prawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych.

OŚWIADCZENIE OSOBY BADANEJ

Po zapoznaniu się z zakresem i celem świadczeń psychologicznych, jakimi są*:

.......................................................................................................................................................................

oświadczam, że:

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody**

na przeprowadzenie przedmiotowych świadczeń

[ADRES]

(czytelny podpis świadczeniobiorcy)

Ponadto oświadczam, że:

• jestem / nie jestem** w dobrej kondycji psychofizycznej,

• nie jestem / jestem** pod wpływem alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych,

• nie zażywam / zażywam ** leki lub substancje psychoaktywne,

• nie byłem(am) / byłem(am)** leczony(a) psychiatrycznie,

• nie jestem / jestem** leczony(a) psychiatrycznie,

• nie byłem(am) / byłem(am)** poddany leczeniu odwykowemu,

• nie jestem /jestem** poddany leczeniu odwykowemu,

• nie korzystałem(am) / korzystałem(am ** z pomocy psychologa,

• w okresie ostatnich [OKRES] nie byłem(am) / byłem(am)** badany psychologicznie.

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że:

1) administratorem danych jest***

[FIRMA]

[ADRES];

2) moje dane osobowe zostały zebrane w celu realizacji świadczeń psychologicznych;

3) mam prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo do ich poprawiania;

4) podanie przeze mnie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie wyrażonej przeze mnie

zgody na realizację świadczeń psychologicznych.

[ADRES]

(czytelny podpis świadczeniobiorcy)

Wyk. [NAZWISKO] – wypełnia osoba badana

Data wypełnienia oświadczenia

* - wpisać zakres i cel usług psychologicznych, np.: opis predyspozycji psychologicznych do [CEL_USŁUG]

** - niepotrzebne skreślić

*** - wpisać kierownika jednostki organizacyjnej [FIRMA] oraz dokładny adres jego siedziby

Oświadczenie 'Zgoda na świadczenia psychologiczne' zawiera informacje dotyczące zgody na świadczenia psychologiczne, kondycji psychofizycznej osoby badanej oraz praw związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Dokument ten określa istotne kwestie związane z realizacją świadczeń psychologicznych.