Oświadczenie o nieodpłatnej pomocy prawnej

Prawo

cywilne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o nieodpłatnej pomocy prawnej". Następnie w treści wstępnej należy krótko opisać cel i kontekst sporządzenia oświadczenia. W kolejnym kroku należy podać swoje imię, nazwisko oraz adres zamieszkania w wyznaczonym miejscu. Należy wpisać swój numer identyfikacyjny, np. numer PESEL. W miejscu przeznaczonym na opis świadczenia należy szczegółowo określić rodzaj udzielanej nieodpłatnej pomocy prawnej. W punktach od 1 do 4 należy wpisać kryteria, które spełnia osoba udzielająca pomocy, potwierdzające jej uprawnienia lub kwalifikacje do udzielania takiej pomocy. W miejscu oznaczonym jako "wyjątki" należy wskazać podmioty lub sytuacje, które nie są objęte definicją nieodpłatnej pomocy prawnej udzielanej przez daną osobę. W miejscu "informacja 1" należy wpisać informację o konsekwencjach prawnych złożenia fałszywego oświadczenia. W miejscu "informacja 2" należy wpisać informację o możliwości odwołania oświadczenia. W miejscu oznaczonym "zgoda" należy sprecyzować, na co wyraża się zgodę, np. na przetwarzanie danych osobowych. Na końcu dokumentu należy podać datę sporządzenia oświadczenia oraz złożyć własnoręczny podpis. W polu "dodatkowe informacje / przypisy" można umieścić ewentualne dodatkowe informacje lub klauzule.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje / przypisy, imię, informacja 1, informacja 2, kryterium 1, kryterium 2, kryterium 3, kryterium 4, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny, opis świadczenia, podpis osoby uprawnionej, treść wstępna / opis dokumentu, wyjątki, zgoda

Oświadczenie o nieodpłatnej pomocy prawnej to dokument, w którym osoba potwierdza, że przyjmuje do wiadomości warunki udzielania danej formy pomocy prawnej. Oświadczenie to zawiera informacje dotyczące beneficjenta, kryteriów udzielenia pomocy oraz zgody na warunki świadczenia pomocy prawnej.

[NAZWA DOKUMENTU]

[TREŚĆ WSTĘPNA / OPIS DOKUMENTU]

Ja, niżej podpisany(-na), ([IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]) ……………………………………………….………………………… ,

[NUMER IDENTYFIKACYJNY] ............................................................ , przyjmuję do wiadomości, że [OPIS ŚWIADCZENIA] udzielane jestprzez osobę, która:

1) [KRYTERIUM 1],

2) [KRYTERIUM 2],

3) [KRYTERIUM 3],

4) [KRYTERIUM 4],

a nie przez [WYJĄTKI].

Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), że [INFORMACJA 1].

Przyjmuję do wiadomości, że [INFORMACJA 2].

Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), że złożenie powyższego oświadczenia jest dobrowolne.

Zapoznałem(-łam) się z treścią powyższego oświadczenia i wyrażam zgodę na [ZGODA].

………………….…………….…..([DATA] i podpis osoby uprawnionej)

[DODATKOWE INFORMACJE / PRZYPISY]

Potwierdzenie przyjęcia warunków pomocy prawnej oraz wyrażenie zgody na nie zawarte w oświadczeniu. Dokument wymaga podpisu beneficjenta i daty wskazującej moment jego złożenia.