Oświadczenie o uprawnieniu do nieodpłatnej pomocy prawnej

Prawo: cywilne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy uzupełnić rok i numer Dziennika Ustaw, w którym opublikowano ustawę o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej. W wyznaczonym miejscu należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. Należy podać pełny adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie. W odpowiednim polu należy wpisać numer PESEL. Jeśli osoba składająca oświadczenie nie posiada numeru PESEL, należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, zgodnie z przypisem 1. Należy wskazać przyczynę, która upoważnia do skorzystania z nieodpłatnej pomocy prawnej. Należy wskazać numery punktów z art. 4 ust. 2 ustawy o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej, które dotyczą dokumentów, których osoba składająca oświadczenie nie jest w stanie przedstawić. Należy wpisać datę złożenia oświadczenia. Oświadczenie należy podpisać własnoręcznie. W przypadku konieczności, należy uzupełnić treść przypisów pod oświadczeniem, np. jeśli osoba składająca oświadczenie nie posiada numeru PESEL i podaje inny dokument tożsamości, lub jeśli występują inne okoliczności wymagające wyjaśnienia.
Dane: adres, data, imię, nazwisko, numer, numer przypisu, numery punktów, pesel, przyczyna upoważniająca, rok, treść przypisu

Oświadczenie o uprawnieniu do nieodpłatnej pomocy prawnej jest dokumentem potwierdzającym możliwość skorzystania z pomocy prawnej bez ponoszenia opłat. Osoba mająca prawo do tej formy wsparcia może je otrzymać w przypadku sytuacji kryzysowej lub zdarzenia losowego, które uniemożliwiają dostarczenie wymaganych dokumentów. Oświadczenie to stanowi potwierdzenie zgodności z warunkami ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. dotyczącej nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej.

Oświadczenie osoby uprawnionej, o którym mowa w art. 4 ust. 4 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej (Dz. U. z [ROK] r. poz. [NUMER])

Ja, niżej podpisany(-na), ([IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]) ............................................................................................................... , [PESEL] ....................................................................., oświadczam, że z uwagi na: [PRZYCZYNA UPOWAŻNIAJĄCA]

jestem uprawniony(-na) do uzyskania nieodpłatnej pomocy prawnej, jednakże z uwagi na sytuację kryzysową lub zdarzenie losowe nie jestem w stanie przedstawić dokumentów, o których mowa w art. 4 ust. 2 pkt [NUMERY PUNKTÓW] ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej oraz edukacji prawnej.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................. ([DATA] i podpis osoby uprawnionej)

_______________________ 1) W przypadku braku numeru [PESEL] – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. [NUMER PRZYPISU] [TREŚĆ PRZYPISU]

___________________________________ [NUMER PRZYPISU] [TREŚĆ PRZYPISU]

Oświadczenie o uprawnieniu do nieodpłatnej pomocy prawnej potwierdza możliwość skorzystania z pomocy prawnej bez konieczności ponoszenia opłat, w przypadku braku przekazania wymaganych dokumentów z powodu sytuacji kryzysowej lub zdarzenia losowego. Dokument składa się z oświadczenia osoby uprawnionej oraz numeru paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, ze wskazaniem odpowiednich przepisów prawa.