Cofnięcie upoważnienia do informacji medycznej

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy udać się do placówki medycznej, w której udzielono upoważnienia. W miejscu przeznaczonym na pieczęć podmiotu leczniczego, pracownik placówki umieści pieczątkę. Pacjent powinien wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonym polu. Pacjent powinien wpisać swój numer PESEL w wyznaczonym polu. Pacjent powinien wpisać imię i nazwisko osoby, której cofa upoważnienie. Pacjent powinien wpisać adres osoby, której cofa upoważnienie. Pacjent powinien wpisać numer telefonu osoby, której cofa upoważnienie. Pacjent powinien skreślić niepotrzebne sformułowania: "tutejszej placówce", "Poradni", "Oddziale", pozostawiając jedynie właściwe dla danej sytuacji. Pacjent powinien wpisać miejscowość i datę złożenia oświadczenia oraz złożyć swój podpis. Pracownik placówki, który przyjmuje oświadczenie, wpisuje miejscowość i datę oraz swoje imię, nazwisko i składa podpis.

Dane

adres osoby upoważnionej, data, data odbioru, imię, imię osoby odbierającej, imię osoby upoważnionej, nazwisko, nazwisko osoby odbierającej, nazwisko osoby upoważnionej, pesel, podpis osoby odbierającej, podpis pacjenta, telefon osoby upoważnionej

Dokument 'Cofnięcie upoważnienia do informacji medycznej' zawiera oświadczenie pacjenta o cofnięciu udzielonego upoważnienia do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia oraz otrzymanych świadczeniach opieki zdrowotnej. Wymagane jest podanie danych personalnych pacjenta oraz informacji o osobie, której udzielono upoważnienie. Dokument ten reguluje proces cofania wyżej wspomnianego upoważnienia.

• GENERUJ DOKUMENT
• ZAMÓW KONSULTACJĘ

Oświadczenie pacjenta o cofnięciu upoważnienia do informacji medycznej. Konieczne dane osobowe pacjenta oraz informacje o osobie, której udzielono upoważnienie. Dokument określa procedurę cofania udzielonego upoważnienia w dziedzinie informacji medycznej.