Oświadczenie o poborze wód podziemnych

Prawo

środowisko

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy wypełnić oświadczenie o poborze wód podziemnych w celu ustalenia wysokości opłaty zmiennej. W nagłówku dokumentu należy wpisać numer artykułu ustawy Prawo wodne, który odnosi się do poboru wód podziemnych. Należy określić kwartał i rok, którego dotyczy oświadczenie. W pierwszej sekcji należy podać oznaczenie podmiotu składającego oświadczenie, wpisując nazwę firmy, adres siedziby, numer REGON, numer telefonu i adres e-mail. W tabeli dotyczącej poboru wód podziemnych należy wypełnić oddzielnie wiersz dla każdego ujęcia wody. Dla każdego ujęcia należy podać lokalizację, nazwę ujęcia, organ, który wydał pozwolenie wodnoprawne lub zintegrowane, znak i numer decyzji, datę udzielenia pozwolenia oraz datę jego obowiązywania. Następnie należy podać ilość pobranych wód podziemnych w metrach sześciennych w danym kwartale, oddzielnie dla poboru ogółem oraz dla wody, której zużycie spowodowało powstanie ścieków. W kolejnej sekcji tabeli należy określić cele poboru wód podziemnych, podając ilość pobranej wody w metrach sześciennych dla każdego celu oraz ewentualny współczynnik różnicujący. W sekcji dotyczącej jakości pobranej wody podziemnej, jeśli wykonywano badania, należy podać wskaźniki jakości wody, ich zawartość w pobranej wodzie w miligramach na litr oraz ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie spowodowało powstanie ścieków w kilogramach. Na końcu dokumentu należy podać datę i złożyć podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lub osoby upoważnionej do jego reprezentacji. Należy również podać dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie, w tym numer telefonu i adres e-mail. Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni Wody.

Dane

adres, firma, lista celów poboru wody z współczynnikami, lista wskaźników jakości wody, numer artykułu, objaśnienia dotyczące wypełniania poszczególnych punktów, okres, regon, sygnatura, telefon

Oświadczenie o poborze wód podziemnych służy ustaleniu wysokości opłaty zmiennej za pobór wód podziemnych przez podmiot obowiązany do ponoszenia opłat za usługi wodne zgodnie z ustawą – Prawo wodne. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące poboru wód podziemnych, lokalizacji ujęć wody, ilości pobranych wód, celów poboru wody oraz jakości pobranej wody podziemnej.

OŚWIADCZENIE PODMIOTU OBOWIĄZANEGO DO PONOSZENIA OPŁAT ZA USŁUGI WODNEW CELU USTALENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZMIENNEJ ZA POBÓR WÓD PODZIEMNYCH(art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy – Prawo wodne)

Pobór wód podziemnych                                                                                          Kwartał [OKRES] Rok [OKRES]

                                                Lp.         Adres [ADRES]                   Gmina [ADRES]                 Powiat [ADRES]

Oznaczenie podmiotu składającego oświadczenieNazwa:             [FIRMA] Adres siedziby: [ADRES]                 1

REGON:             [REGON] Numer telefonu: [TELEFON]    Miejsce/                                            miejsca                                             korzystania z                                             usług                                             wodnych

Adres e-mail: [ADRES]

Tabela

Pobór wód podziemnych (tę tabelę należy wypełnić oddzielnie dla każdego ujęcia wody)

        Ujęcie wody                                       Pozwolenie wodnoprawne/zintegrowane 1) 2)

 lokalizacja [ADRES]      nazwa ujęcia [ADRES]    organ, który wydał decyzję [FIRMA]   znak i nr decyzji [SYGNATURA]    data udzielenia [OKRES]   data obowiązywania [OKRES]    1               2                    3                  4                      5                   6

Ilość pobranych wód podziemnych [m3] w danym kwartale             Pobór wód podziemnych ogółem                   Woda, której zużycie spowodowało powstanie ścieków 3)                     1                                                     2    ...................................................... m3     .................................................... m3

Pobór wód podziemnych wg celów                       Współczynnik różnicujący 5)         Uwagi           Cel 4)                Ilość [m3]               1             2              3              4

[LISTA CELÓW POBORU WODY Z WSPÓŁCZYNNIKAMI]

Jakość pobranej wody podziemnej (wypełnia się w przypadku wykonywania badań pobranej wody)

   Wskaźniki     Zawartość w pobranej wodzie [mg/l]    Ilość substancji w pobranej wodzie, której zużycie                                        spowodowało powstanie ścieków 3) [kg]    1                         2                                    3

[LISTA WSKAŹNIKÓW JAKOŚCI WODY]

Objaśnienia:[OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYPEŁNIANIA POSZCZEGÓLNYCH PUNKTÓW]

...........................................................................(podpis podmiotu obowiązanego do ponoszenia opłaty za usługi wodne lubosoby upoważnionej do jego reprezentacji)[OKRES] (data)Dane do kontaktu z osobą sporządzającą oświadczenie:nr telefonu:[TELEFON],adres e-mail:[ADRES]Wypełnione i podpisane oświadczenie należy przesłać na adres właściwego do ustalenia opłaty Zarządu Zlewni [FIRMA] Wody

Oświadczenie o poborze wód podziemnych zawiera istotne informacje dotyczące kwartalnego poboru wód, lokalizacji ujęć wody, ilości oraz celów poboru wody. Dokument wymaga wypełnienia i podpisania pod rygorem odpowiedzialności za prawdziwość zawartych informacji.