Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W polu "Nazwa" upewnij się, że widnieje "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej". W sekcji "Dane Wnioskodawcy" wpisz pełną i poprawną nazwę firmy w polu "Nazwa". W polu "Adres" podaj dokładny adres firmy, włączając w to ulicę, numer budynku, kod pocztowy oraz miejscowość. W polu "Nr telefonu" wpisz numer telefonu kontaktowego firmy. W pierwszym oświadczeniu należy wpisać stanowisko osoby odpowiedzialnej za wydanie zarządzenia oraz nazwę firmy, która je wydała. Następnie należy uzupełnić nazwę programu lub regulaminu, z którym Wnioskodawca się zapoznał. W drugim oświadczeniu należy wpisać nazwę lub numer aktu prawnego regulującego ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W tym samym oświadczeniu należy podać podstawę prawną aktu, czyli ustawę, na podstawie której został wydany. Następnie należy uzupełnić okres publikacji aktu prawnego w Dzienniku Ustaw, podając rok oraz pozycję, a także ewentualną drugą pozycję, jeśli akt był nowelizowany. W trzecim oświadczeniu należy wpisać nazwę dokumentu, który załączany jest do wniosku i potwierdza zgodność danych. W czwartym oświadczeniu należy wpisać nazwę dokumentu lub zarządzenia, o którym mowa w punkcie pierwszym. W tym samym oświadczeniu należy określić program lub cel, w ramach którego wnioskodawca ubiega się o zawarcie umowy. Na końcu wniosku, w wyznaczonych miejscach, należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku. Wnioskodawca powinien złożyć podpis i pieczątkę firmową, a także podać swoje imię i nazwisko.
Dane: adres, data, dokument/zarządzenie, firma, imię, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwisko, okres, podpis/pieczęć, podstawa prawna, program/cel, program/regulamin, przepis, stanowisko, sygnatura, telefon

Złóż wniosek o umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W dokumencie znajdziesz liczne zobowiązania dotyczące zgodności z przepisami i warunkami umów. Oświadcz zgodność danych we wniosku, wysłanych dokumentach oraz z zasadami programu/regulaminu.

Nazwa: Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: [FIRMA]

Adres: [ADRES]

Nr telefonu: [TELEFON]

Oświadczam, że:

1) Zapoznałem się z przepisami zarządzenia [STANOWISKO] [FIRMA] w sprawie [PROGRAM/REGULAMIN] oraz zobowiązuję się do jego stosowania;

2) Zapoznałem się z ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określonych w przepisach [PRZEPIS] wydanego na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] (Dz. U. z [OKRES] r. poz. [SYGNATURA] i [SYGNATURA]) oraz zobowiązuję się do ich stosowania;

3) Dane przedstawione we wniosku, niniejszym oświadczeniu oraz [NAZWA DOKUMENTU] są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

4) Złożyłem wymagane [DOKUMENT/ZARZĄDZENIE], o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach [PROGRAM/CEL].

................................................. ................................................

([MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]) ([PODPIS/PIECZĘĆ], [IMIĘ] [NAZWISKO])

Wnioskodawca zobowiązuje się do przestrzegania przepisów i warunków umowy. Złożenie wymaganych dokumentów oraz podpisanie umowy o opiekę zdrowotną jest niezbędne do uczestnictwa w programie/celu.