Oświadczenie o przystąpieniu do komitetu inicjatywy uchwałodawczej i powołaniu pełnomocników

Prawo: administracyjne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o przystąpieniu do komitetu inicjatywy uchwałodawczej i powołaniu pełnomocników". W miejscu przeznaczonym na firmę należy wpisać nazwę komitetu inicjatywy uchwałodawczej. W części A, w oświadczeniu, należy wpisać nazwę jednostki samorządu, do której kierowana jest inicjatywa uchwałodawcza. Następnie należy precyzyjnie określić treść uchwały, którą komitet chce zainicjować. W tabeli poniżej należy wpisać imię, nazwisko, dane osobowe (np. PESEL, adres) oraz ewentualne informacje dodatkowe każdego członka komitetu, który przystępuje do inicjatywy. W dalszej części oświadczenia należy uzupełnić nazwę komitetu, nazwę urzędu, do którego zostanie skierowana inicjatywa, oraz nazwę rady lub sejmiku. Należy podać nazwę jednostki samorządu terytorialnego, imię i nazwisko oraz stanowisko reprezentanta jednostki samorządu, a także adres siedziby jednostki. Należy wpisać adres do korespondencji z Inspektorem Ochrony Danych w urzędzie. Konieczne jest wskazanie podstawy prawnej przetwarzania danych, podstawy prawnej podania danych oraz przepisów archiwalnych. Należy również uzupełnić informacje o prawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, w tym o prawie do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych wraz z adresem siedziby urzędu. W części B, w oświadczeniu o powołaniu pełnomocników, należy ponownie wpisać nazwę komitetu. Należy określić treść uchwały, w sprawie której powoływani są pełnomocnicy. W tabeli poniżej należy wpisać imię, nazwisko oraz dane kontaktowe każdego pełnomocnika. Na końcu dokumentu każdy członek komitetu powinien złożyć czytelny podpis. Należy pamiętać, że oświadczenie o powołaniu pełnomocników składa się tylko w przypadku, gdy komitet zdecyduje się skorzystać z prawa wskazania osób uprawnionych do reprezentowania go podczas prac rady lub sejmiku.
Dane: adres, dane kontaktowe, dane osobowe, firma, imię, informacja o prawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych, informacje dodatkowe, jednostka samorządu, nazwisko, podpis, podstawa prawna podania danych, podstawa prawna przetwarzania danych, przepisy archiwalne, przepisy o ochronie danych osobowych, rada/sejmik, reprezentant jednostki samorządu, treść uchwały, urząd

Oświadczenie o przystąpieniu do komitetu inicjatywy uchwałodawczej i powołaniu pełnomocników to dokument, który reguluje uczestnictwo w Komitecie oraz wyznacza osoby reprezentujące komitet podczas obrad. Oświadczenie zawiera informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych oraz uprawnień uczestnika. Dokument ten ma na celu uregulowanie procesu przystąpienia do inicjatywy uchwałodawczej.

[NAZWA DOKUMENTU]

………………………….……

([FIRMA])

CZĘŚĆ A:

OŚWIADCZENIE

o przystąpieniu do Komitetu utworzonego w celu wystąpienia z inicjatywą podjęcia

przez radę [JEDNOSTKA SAMORZĄDU] …………………………………….

([FIRMA])

uchwały w sprawie …………………………………………………………………………….

([TREŚĆ UCHWAŁY])

L.p. [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE OSOBOWE] [INFORMACJE DODATKOWE]

Poprzez złożenie podpisu na powyższym wykazie oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości,

że zgodnie z [PRZEPISY O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH]:

Administratorem Moich danych osobowych jest Komitet …………………………………,

Moje dane osobowe mogą być udostępnione członkom Komitetu, Pełnomocnikowi/om oraz

przekazane do [URZĄD] i do

[RADA/SEJMIK].

1. Administratorem moich danych osobowych, od momentu wpływu do [URZĄD] zawiadomienia o utworzeniu

Komitetu jest [JEDNOSTKA SAMORZĄDU] reprezentowane

przez

[REPREZENTANT JEDNOSTKI SAMORZĄDU], adres siedziby:

[ADRES] jest jednostką samorządu terytorialnego realizującą zadania ustawowe [JEDNOSTKI SAMORZĄDU] oraz zadania zlecone administracji rządowej;

2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w [URZĄD] – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych

[URZĄD], adres:

[ADRES]

3. Moje dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obywatelskiej inicjatywy

uchwałodawczej na podstawie [PODSTAWA PRAWNA PRZETWARZANIA DANYCH] oraz do celów archiwalnych

określonych w [PRZEPISY ARCHIWALNE].

4. Konieczność podania danych osobowych wynika z [PODSTAWA PRAWNA PODANIA DANYCH].

5. Konsekwencją niepodania moich danych osobowych będzie brak możliwości przystąpienia

przeze mnie do Komitetu utworzonego w celu wystąpienia z inicjatywą podjęcia uchwały

przez [RADA/SEJMIK].

6. Moje dane będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, tj. realizacji

obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej oraz do celów archiwalnych zgodnie z [PRZEPISY ARCHIWALNE].

7. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania, ograniczenia

przetwarzania, jak również prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich

danych osobowych. [INFORMACJA O PRAWACH ZWIĄZANYCH Z PRZETWARZANIEM DANYCH].

8. Posiadam prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes

Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres siedziby: [ADRES].

9. Moje dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom upoważnionym na podstawie

przepisów prawa w tym [RADA/SEJMIK]. Moje dane

osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym, w związku z realizacją

umów zawartych przez [URZĄD], w ramach których zostało im powierzone przetwarzanie danych

osobowych, w tym np.: dostawcom usług IT.

10. Moje dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji

międzynarodowej.

11. Moje dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane

profilowaniu.

CZĘŚĆ B:

[FIRMA]

OŚWIADCZENIE*

o powołaniu osób uprawnionych do reprezentowania Komitetu podczas prac [RADA/SEJMIK] (Pełnomocnika/ów) nad projektem uchwały w sprawie

[TREŚĆ UCHWAŁY]

My, niżej podpisani członkowie Komitetu wskazujemy do reprezentowania Komitetu jako

Pełnomocnika/ów podczas prac [RADA/SEJMIK] nad ww.

projektem uchwały następujące osoby:

L.p. [IMIĘ] [NAZWISKO] [DANE KONTAKTOWE]

Czytelne podpisy członków Komitetu:

[PODPIS]

*oświadczenie składa się w przypadku skorzystania przez Komitet z prawa wskazania osób

uprawnionych do reprezentowania Komitetu (Pełnomocnika/ów) podczas prac [RADA/SEJMIK]

Dokument 'Oświadczenie o przystąpieniu do komitetu inicjatywy uchwałodawczej i powołaniu pełnomocników' określa warunki przystąpienia do Komitetu oraz procedury powołania pełnomocników. Zawiera istotne informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych oraz praw uczestnika. Dokument ten ma na celu uregulowanie udziału w inicjatywie uchwałodawczej.