Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnieniu warunków zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnieniu warunków zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne". Następnie należy podać adres i numer telefonu wnioskodawcy. W pierwszym punkcie oświadczenia należy wstawić odpowiedni przepis prawny, który reguluje brak przeszkód do zawarcia umowy. W drugim punkcie należy wskazać dokument lub przepis, z którym wnioskodawca się zapoznał, oraz temat, którego dotyczy. W trzecim punkcie należy określić dokument lub przepis, w którym zawarte są kwalifikacje osób realizujących umowę. W czwartym punkcie należy podać nazwę instytucji udostępniającej system informatyczny oraz nazwę instytucji lub podmiotu, którego system jest zintegrowany z tym systemem. W piątym punkcie należy wskazać informacje zawarte we wniosku o zawarcie umowy oraz odpowiedni przepis prawny. W szóstym punkcie należy określić rodzaj wymagań, przepis prawny regulujący te wymagania oraz potwierdzić posiadanie tytułu prawnego do lokalu. W siódmym punkcie należy wskazać złożone dokumenty i cel umowy. Na końcu oświadczenia należy określić konsekwencje podania nieprawdziwych informacji. Dokument należy opatrzyć datą lub okresem oraz podpisem i pieczątką firmy lub podpisem osoby fizycznej.

Dane

adres, cel umowy, data/okres, dokument/przepis (kwalifikacje), dokument/przepis (zapoznanie), firma/podpis, informacje (we wniosku), instytucja (system informatyczny), instytucja/podmiot (zintegrowany system), konsekwencje podania nieprawdziwych informacji, przepis prawny (brak przeszkód), przepis prawny (informacje we wniosku), przepis prawny (wymagania), rodzaj wymagań, telefon, temat

Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnieniu warunków umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne potwierdza zgodność z wymaganiami prawnymi i kwalifikacjami. Zapewnia dostęp do systemów informatycznych oraz przedstawienie wymaganych informacji i dokumentów.

[NAZWA DOKUMENTU]

[ADRES] [TELEFON]

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1) nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w [PRZEPIS PRAWNY];

2) zapoznałem się z [DOKUMENT/PRZEPIS] w sprawie [TEMAT] i zobowiązuję się do realizacji umowy zgodnie z tym [DOKUMENT/PRZEPIS] i odrębnymi przepisami dotyczącymi [TEMAT];

3) osoby realizujące umowę posiadają kwalifikacje określone w [DOKUMENT/PRZEPIS] oraz spełniają kryteria określone w innych przepisach prawa;

4) osoby realizujące umowę w każdym miejscu udzielania świadczeń mają dostęp do systemu informatycznego udostępnionego przez [INSTYTUCJA] albo do systemu informatycznego [INSTYTUCJA/PODMIOT] zintegrowanego z systemem informatycznym [INSTYTUCJA] za pośrednictwem usług sieciowych.

5) przedstawiłem we wniosku o zawarcie umowy [INFORMACJE] zgodnie z przepisami [PRZEPIS PRAWNY];

6) spełniam, w każdym miejscu udzielania świadczeń, wymagania [RODZAJ WYMAGAŃ] określone w [PRZEPIS PRAWNY] oraz posiadam tytuł prawny do lokalu;

7) złożyłem wymagane [DOKUMENT/PRZEPIS] dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy [CEL UMOWY].

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje [KONSEKWENCJE].

[DATA/OKRES] [FIRMA/PODPIS]

Złożenie wymaganych dokumentów i spełnienie kryteriów umożliwia podpisanie umowy na zaopatrzenie w wyroby medyczne. Oświadczenie musi być zgodne z prawdą, w przeciwnym razie grożą konsekwencje określone przez prawo.