Oświadczenia Wnioskującego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Należy uzupełnić dane wnioskującego, wpisując nazwę firmy, adres oraz numer telefonu w odpowiednie pola. W sekcji oświadczeń należy uzupełnić brakujące informacje w każdym punkcie, zastępując placeholdery w nawiasach kwadratowych konkretnymi danymi. W punkcie pierwszym należy wpisać nazwę dokumentu lub przepisu, z którym wnioskujący się zapoznał. W punkcie trzecim należy wpisać nazwę dokumentu lub przepisu, w którym określony jest wzór umowy. Punkty od czwartego do dziesiątego są opcjonalne i należy je uzupełnić tylko wtedy, gdy są one istotne dla danego wniosku. W punktach, gdzie występują podpunkty a i b, należy uzupełnić informacje dla każdego podpunktu oddzielnie. W punkcie szóstym i siódmym należy wpisać nazwę obiektu lub sprzętu, do którego wnioskujący posiada tytuł prawny. W punkcie ósmym należy wpisać nazwę instytucji, miejsce wykonywania świadczeń oraz rodzaj sprzętu. W punkcie dziewiątym należy wpisać wymagania oraz miejsce, dla których wnioskujący spełnia te wymagania. W punkcie jedenastym należy wpisać nazwę dokumentu, w którym przedstawione są dane wnioskującego. W punkcie dwunastym, jeśli dotyczy, należy wpisać przepis, o którym mowa. Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość, datę oraz złożyć podpis lub sygnaturę.
- Dane
adres, data, dokument, dokument/przepis, firma, instytucja, miejsce, miejscowość, obiekt/sprzęt, przepis, sprzęt, sygnatura/podpis, telefon, warunek, wymagania
Oświadczenia Wnioskującego to dokument, w którym wnioskujący składa oświadczenie dotyczące zapoznania się i akceptacji określonych warunków oraz umów. W dokumencie zawarte są kluczowe punkty, które muszą zostać zaakceptowane przez osobę składającą oświadczenie. Zapoznanie się z treścią dokumentu oraz akceptacja warunków są obowiązkowe dla dokonania procesu zgłoszenia.
Dane Wnioskującego:
Nazwa: [FIRMA]
Adres: [ADRES]
Nr telefonu: [TELEFON]
OŚWIADCZENIA WNIOSKUJĄCEGO
Oświadczam, że jako wnioskujący:
1) Zapoznałem/am się z [DOKUMENT/PRZEPIS] i nie zgłaszam do [DOKUMENT/PRZEPIS] zastrzeżeń oraz przyjmuję [DOKUMENT/PRZEPIS] do stosowania;
2) Zapoznałem/am się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
3) Zapoznałem/am się i akceptuję wzór umowy określony w [DOKUMENT/PRZEPIS];
4) [OPCJONALNIE: Zapoznałem/am się z [DOKUMENT/PRZEPIS];]
5) [OPCJONALNIE: Zapoznałem/am się z [DOKUMENT/PRZEPIS];]
6) [OPCJONALNIE: Posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) [OBIEKT/SPRZĘT],
b) [OBIEKT/SPRZĘT];]
7) [OPCJONALNIE: W przypadku [WARUNEK], posiadam tytuł prawny do korzystania z:
a) [OBIEKT/SPRZĘT],
b) [OBIEKT/SPRZĘT];]
8) [OPCJONALNIE: Będę wykonywał/a świadczenia objęte umową zawartą z [INSTYTUCJA] w [MIEJSCE] oraz przy pomocy [SPRZĘT];]
9) [OPCJONALNIE: Spełniam wymogi [WYMAGANIA] dla [MIEJSCE], w których będą wykonywane świadczenia;]
10) [OPCJONALNIE: Spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;]
11) Dane przedstawione w [DOKUMENT] i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;
12) [OPCJONALNIE: Nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w [PRZEPIS].]
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [SYGNATURA/PODPIS]
Oświadczenia Wnioskującego to ważny dokument, który potwierdza zapoznanie się i akceptację określonych warunków i umów. W dokumencie są zawarte kluczowe punkty, które wnioskujący musi zaakceptować. Złożenie oświadczenia jest niezbędne do dalszej procedury zgłoszenia i udzielenia świadczeń.