Oświadczenie o asortymencie produktów handlowych

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy uzupełnić dane wnioskodawcy, wpisując nazwę firmy, adres firmy, numer telefonu, numer NIP oraz numer REGON. W sekcji "OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ASORTYMENCIE PRODUKTÓW HANDLOWYCH" należy wpisać numer ID zestawu produktów handlowych, wersję zestawu oraz miejsce, gdzie ten zestaw jest dostępny na Portalu. Należy dodać tyle punktów, ile zestawów produktów handlowych zostało zgłoszonych, powtarzając strukturę "pod numerem ID zestawu produktów handlowych [SYGNATURA] wersja [SYGNATURA] miejsce [ADRES]". Jeżeli wniosek dotyczy kilku miejsc udzielania świadczeń, do których zgłoszono różne zestawy produktów handlowych, należy wymienić wszystkie zestawy, ich wersje oraz miejsce dla każdego z nich. Na końcu dokumentu należy wpisać adres, okres (jeśli dotyczy) oraz złożyć podpis. Pod podpisem należy określić rodzaj podpisu np. podpis własnoręczny, podpis elektroniczny.

Dane

adres, firma, nip, okres, podpisujący, regon, rodzaj podpisu, sygnatura, telefon

Oświadczenie o asortymencie produktów handlowych jest wymaganym dokumentem zawierającym informacje dotyczące zgłoszonych zestawów produktów handlowych. W dokumencie znajduje się lista produktów medycznych wraz z ich identyfikatorami, wersjami i miejscem zamieszczenia. Oświadczenie to potwierdza fakt podania asortymentu produktów handlowych na odpowiednim portalu w celu ubiegania się o świadczenia opieki zdrowotnej.

Dane Wnioskodawcy:

  Nazwa: [FIRMA]

  adres: [ADRES]

  nr telefonu: [TELEFON]

  Nr NIP: [NIP]

  Nr REGON: [REGON]

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ASORTYMENCIE PRODUKTÓW HANDLOWYCH

Oświadczam, że zgłoszony do formularza wniosku o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne asortyment wyrobów medycznych został zamieszczony na Portalu*:

  1. pod numerem ID zestawu produktów handlowych [SYGNATURA] wersja [SYGNATURA] miejsce [ADRES];

  2. pod numerem ID zestawu produktów handlowych [SYGNATURA] wersja [SYGNATURA] miejsce [ADRES];

  3. pod numerem ID zestawu produktów handlowych [SYGNATURA] wersja [SYGNATURA] miejsce [ADRES];

  4. pod numerem ID zestawu produktów handlowych [SYGNATURA] wersja [SYGNATURA] miejsce [ADRES].

  ...

[ADRES] i [OKRES]                                                                       [PODPISUJĄCY]***

* jeżeli wniosek dotyczy kilku miejsc udzielania świadczeń, do których zgłoszono różne zestawy produktów handlowych, należy wymienić wszystkie zestawy, ich wersje oraz miejsce** jeżeli dotyczy*** [RODZAJ PODPISU]

Złożone oświadczenie wnioskodawcy o asortymencie produktów handlowych zawiera informacje nt. zgłoszonych zestawów produktów medycznych, potwierdzając gotowość do udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej. Dokument podpisuje się imieniem i nazwiskiem oraz dodaje datę.