Oświadczenie o umowach z podwykonawcami

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy uzupełnić dane wnioskodawcy, wpisując nazwę firmy, adres, numer telefonu, numer NIP oraz numer REGON w odpowiednie pola. W sekcji "OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ZAWARTYCH UMOWACH Z PODWYKONAWCAMI" należy wpisać rodzaj świadczeń, dla których składane jest oświadczenie. W sekcji "Lista podwykonawców" należy wymienić wszystkich podwykonawców, z którymi zawarto umowy. Dla każdego podwykonawcy należy podać kod, nazwę, adres oraz datę początku i końca umowy. W przypadku braku podwykonawców, należy wpisać "Brak podwykonawców". Na końcu dokumentu należy wpisać miejscowość i datę oraz złożyć podpis. Podpis może być kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

Dane

adres, adres podwykonawcy, data końca, data początku, firma, kod, nazwa podwykonawcy, nip, regon, rodzaj świadczeń, telefon

Oświadczenie o umowach z podwykonawcami jest niezbędnym dokumentem przy składaniu wniosku o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące umów zawartych z podwykonawcami oraz zastrzeżenia Funduszu. Oświadczanie to jest wymagane zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi.

Dane Wnioskodawcy:

  Nazwa: [FIRMA]

  Adres: [ADRES]

  Nr telefonu: [TELEFON]

  Nr NIP: [NIP]

  Nr REGON: [REGON]

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O ZAWARTYCH UMOWACH Z PODWYKONAWCAMI

Oświadczam, że w zgłoszonym/zgłoszonymi do formularza wniosku o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] podwykonawcą/podwykonawcami została zawarta umowa zawierająca zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Lista podwykonawców:

  1. Kod podwykonawcy: [KOD], Nazwa podwykonawcy: [NAZWA PODWYKONAWCY], Adres: [ADRES PODWYKONAWCY], Umowa z podwykonawcą od: [DATA POCZĄTKU] do: [DATA KOŃCA]

  2. [KOD], [NAZWA PODWYKONAWCY], [ADRES PODWYKONAWCY], [DATA POCZĄTKU], [DATA KOŃCA]

  3. [KOD], [NAZWA PODWYKONAWCY], [ADRES PODWYKONAWCY], [DATA POCZĄTKU], [DATA KOŃCA]

....................................................       ......................................................

Miejscowość i data                                               Wnioskodawca*

* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany albo podpis osobisty

Oświadczenie zawiera szczegółowe informacje o umowach z podwykonawcami, w tym listę podwykonawców oraz okresy obowiązywania umów. Dokument musi zostać podpisany przez wnioskodawcę, potwierdzając zgodność z zawartymi umowami oraz obowiązującymi przepisami.