Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń". Następnie w sekcji "Dane Wnioskującego" należy podać wszystkie niezbędne dane identyfikacyjne wnioskodawcy. W części "OŚWIADCZENIE" należy określić okres, na jaki ma zostać zawarta umowa. Należy również wpisać rodzaj świadczeń, o które wnioskuje wnioskodawca. W polu "Zakres świadczeń" należy szczegółowo opisać zakres żądanych świadczeń. W punkcie I "Dokumenty" należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku, podając ich dokładny opis. W punkcie II "Informacje" należy podać wszelkie istotne informacje, które nie zostały zawarte w dokumentach. W oświadczeniu należy wskazać instytucję, do której składane były dokumenty wraz z nazwą oddziału. Należy podać nazwę instytucji oraz numer umowy, której dotyczy wniosek. Należy również podać rodzaj i okres świadczeń, których dotyczy umowa. W oświadczeniu należy potwierdzić, że stan prawny i faktyczny opisany w dokumentach nie uległ zmianie. Na końcu wniosku należy wpisać miejscowość i datę, a także złożyć podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy oraz przystawić pieczątkę. W polu "Clausula odpowiedzialności" należy wpisać klauzulę o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych informacji. W polu "Informacja dodatkowa" można wpisać wszelkie dodatkowe informacje, które wnioskodawca uzna za istotne.
Dane: clausula odpowiedzialności, dane wnioskującego, data, informacja dodatkowa, instytucja, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa instytucji, numer umowy, oddział, okres, opis dokumentu nr 1, opis dokumentu nr 2, opis dokumentu nr n, opis informacji nr 1, opis informacji nr 2, opis informacji nr n, pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego, rodzaj świadczeń, zakres świadczeń

Złożenie wniosku o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń wymaga wypełnienia oświadczenia zawierającego informacje o dokumentach oraz innych istotnych danych. Wnioskodawca, składając oświadczenie, potwierdza aktualność danych i brak zmian w stanie prawnym czy faktycznym. Dokument dotyczy świadczeń określonego rodzaju i zakresu na określony okres.

[NAZWA DOKUMENTU]

Dane Wnioskującego

[POLE DANYCH]

OŚWIADCZENIE

Wnioskując niniejszym o zawarcie ze mną na okres [OKRES], umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] w zakresie [ZAKRES ŚWIADCZEŃ] oświadczam, że:

I. Dokumenty:

1) [OPIS DOKUMENTU NR 1]

2) [OPIS DOKUMENTU NR 2]

[OPIS DOKUMENTU NR N]

II. Informacje:

1) [OPIS INFORMACJI NR 1]

2) [OPIS INFORMACJI NR 2]

[OPIS INFORMACJI NR N]

- zostały złożone [INSTYTUCJA] (nazwa oddziału) oddziałowi [ODDZIAŁ] [NAZWA INSTYTUCJI] do umowy nr [NUMER UMOWY] dotyczącej świadczeń [RODZAJ ŚWIADCZEŃ] ([OKRES]), a stwierdzony w nich stan prawny lub faktyczny nie uległ zmianie i pozostaje aktualny na dzień dzisiejszy.

............................................................ ............................................................ (miejscowość, data) (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskującego)

[CLAUSULA ODPOWIEDZIALNOŚCI]

[INFORMACJA DODATKOWA]

Oświadczenie o zawarciu umowy o udzielanie świadczeń jest ważnym dokumentem potwierdzającym złożenie wniosku. W jego treści znaleźć można informacje dotyczące dokumentów, wnioskującego oraz złożonej umowy. Potwierdzenie odpowiedniego reprezentowania sporządzającego dokument pieczątką z datą stanowi o ważności tekstu.