Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić dane wnioskującego w odpowiednich polach, wpisując nazwę firmy lub imię i nazwisko, adres, numer telefonu, NIP oraz REGON. Następnie w punkcie 1 należy zaznaczyć odpowiednie pole, które określa status wnioskującego, wybierając jedną z trzech opcji: podmiot leczniczy, praktyka zawodowa lub osoba fizyczna. Jeśli żadna z opcji nie pasuje, należy zaznaczyć pole 'nie dotyczy', ale tylko w określonych przypadkach opisanych w dokumencie. W przypadku zaznaczenia opcji 1 lub 2, należy podać nazwę instytucji prowadzącej rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz numer wpisu do rejestru (sygnaturę). W punkcie 2 należy zaznaczyć, czy wnioskujący jest wpisany do Krajowego Rejestru Sądowego. Jeśli tak, należy podać numer KRS. Jeśli nie, należy zaznaczyć pole 'nie dotyczy'. W punkcie 3 należy zaznaczyć, czy wnioskujący jest wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. Jeśli nie, należy zaznaczyć pole 'nie dotyczy'. Na końcu dokumentu należy podać miejscowość i datę złożenia oświadczenia oraz podpisać się imieniem i nazwiskiem lub nazwą firmy. Należy również uzupełnić rok i numer Dziennika Ustaw, w którym opublikowano ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
- Dane
adres, data, firma, imię, instytucja, krs, miejscowość, nazwisko, nip, numer, regon, rok, sygnatura, telefon
Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów to dokument składany przez osoby ubiegające się o udzielenie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące wnioskodawcy oraz jego wpisów do odpowiednich rejestrów.
Nazwa: Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów
Dane Wnioskującego:
Nazwa: [FIRMA]
adres: [ADRES]
nr telefonu: [TELEFON]
Nr NIP: [NIP]
Nr REGON: [REGON]
OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW
1. Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń
w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem*:
[ ] 1) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą, prowadzonego przez [INSTYTUCJA],
pod numerem [SYGNATURA],
[ ] 2) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez [INSTYTUCJA],
pod numerem [SYGNATURA].
[ ] 3) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do
udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności
gospodarczej.
[ ] nie dotyczy**
2. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń
w podstawowej opiece zdrowotnej jestem wpisany do*:
[ ] Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem [KRS].
[ ] nie dotyczy
3. Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń
w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej jestem wpisany do*:
[ ] Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
[ ] nie dotyczy
Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz
odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z [ROK] r.
poz. [NUMER], z późn. zm.).
............................................................ .............................................................
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [FIRMA]/[IMIĘ] [NAZWISKO]
* właściwe zaznaczyć
** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy, nie będących
świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy
Oświadczenie Wnioskującego o Wpisach do Rejestrów musi być wypełnione zgodnie z prawdą, w przeciwnym razie umowa może zostać unieważniona. Dokument ten ma kluczowe znaczenie przy zawieraniu umów na świadczenie opieki zdrowotnej.