Oświadczenie o przyjęciu regulaminu i braku dokumentów

Prawo: finansowe
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy rozpocząć od wstawienia stempla podmiotu składającego oświadczenie w lewym górnym rogu. Pod stemplem należy wpisać adres podmiotu. Poniżej adresu należy umieścić REGON, NIP lub inny identyfikator podmiotu. W prawej górnej części dokumentu należy wpisać nazwę instytucji, do której kierowane jest oświadczenie. Poniżej nazwy instytucji należy umieścić tytuł oświadczenia, np. "Oświadczenie o przyjęciu regulaminu i braku dokumentów". W głównej części oświadczenia należy wpisać nazwę regulaminu, który jest akceptowany. Następnie należy podać sygnaturę, organ wydający, datę wydania oraz dane dziennika urzędowego, w którym opublikowano regulamin (numer, pozycja). W kolejnym akapicie należy określić, jakich dokumentów brakuje, wpisując przedmiot dokumentów. Należy również podać powód braku tych dokumentów. Następnie należy wskazać termin, w którym brakujące dokumenty zostaną złożone. Należy także określić przedmiot dokumentów w rozumieniu wskazanej podstawy prawnej. W dalszej części oświadczenia należy zawrzeć klauzulę o świadomości odpowiedzialności za niewywiązanie się z zobowiązania złożenia dokumentów, powołując się na odpowiednią podstawę prawną wraz z danymi dziennika urzędowego (numer, pozycja) oraz informacją o późniejszych zmianach. Na dole dokumentu, po lewej stronie, należy umieścić stempel i podpis osoby reprezentującej podmiot składający oświadczenie wraz z podaniem stanowiska. Po prawej stronie należy umieścić potwierdzenie zgodności podpisu ze wzorem podpisu, stempel funkcyjny i podpis osoby potwierdzającej. Na samym dole dokumentu, oznaczony gwiazdką, znajduje się miejsce na ewentualne informacje dodatkowe.
Dane: adres, data, dziennik urzędowy, informacja dodatkowa, nazwa instytucji, nazwa regulaminu, organ wydający, podmiot, podstawa prawna, powód, przedmiot dokumentów, regon/nip/inny identyfikator, stanowisko/podmiot, sygnatura, termin, tytuł oświadczenia

Oświadczenie o przyjęciu regulaminu i braku dokumentów to dokument potwierdzający akceptację warunków określonych w regulaminie 'Regulamin firmy XYZ' oraz informujący o niemożności dostarczenia dokumentów dotyczących 'Ubezpieczenia zdrowotnego' z powodu 'Awarii drukarki'. Oświadczający zobowiązuje się do złożenia wymaganych dokumentów w terminie 30 dni.

stempel [PODMIOT]

[ADRES]

[REGON/NIP/INNY IDENTYFIKATOR]

[NAZWA INSTYTUCJI] *

[TYTUŁ OŚWIADCZENIA]

Oświadczamy, że znany jest nam "[NAZWA REGULAMINU]",stanowiący załącznik do uchwały nr [SYGNATURA] [ORGAN WYDAJĄCY] z dnia[DATA] r. ([DZIENNIK URZĘDOWY] Nr [SYGNATURA], poz. [SYGNATURA]) oraz przyjmujemy warunki w nim zawarte.

Oświadczamy, że nie jesteśmy w stanie przedstawić dokumentów określających [PRZEDMIOT DOKUMENTÓW] z powodu [POWÓD]. Oświadczamy, że w terminie [TERMIN] zostaną przeznas złożone dokumenty określające [PRZEDMIOT DOKUMENTÓW] w rozumieniu [PODSTAWA PRAWNA].Jednocześnie oświadczamy, że w przypadku niewywiązania się z tego zobowiązania jesteśmyświadomi odpowiedzialności wynikającej z przepisów [PODSTAWA PRAWNA] ( [DZIENNIK URZĘDOWY] Nr [SYGNATURA], poz.[SYGNATURA], z późn. zm.).

stempel i podpis [STANOWISKO/PODMIOT] potwierdzenie zgodności podpisu ze wzorem podpisu

stempel funkcyjny i podpis

*) [INFORMACJA DODATKOWA]

Oświadczenie oznacza przyjęcie regulaminu i deklarację braku dokumentów w ustalonym terminie. Osoba wystawiająca dokument jest świadoma konsekwencji wynikających z niewywiązania się z zobowiązań.