Oświadczenie o dochodach i sytuacji majątkowej
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę dokumentu "Oświadczenie o dochodach i sytuacji majątkowej". Następnie należy podać miejscowość i datę sporządzenia oświadczenia. W kolejnym wierszu należy uzupełnić narodowość obywatela składającego oświadczenie. Należy określić cel składanego oświadczenia. Należy wskazać rodzaj świadczenia, o które ubiega się obywatel. W kolejnym wierszu należy podać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie oraz jej numer identyfikacyjny. Należy podać adres zamieszkania lub pobytu. W głównej części oświadczenia należy potwierdzić zapoznanie się z zasadami, formami i przesłankami przyznawania danego świadczenia, powołując się na odpowiednią podstawę prawną. Należy wyrazić świadomość obowiązku informowania właściwego organu o wszelkich zmianach w sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej, które mają wpływ na prawo do świadczenia. Jeśli oświadczenie jest składane przez osobę obcojęzyczną, należy dodać tłumaczenie oświadczenia w jej języku. W sekcji dotyczącej dochodów należy wymienić wszystkie osiągnięte dochody w określonym okresie, wypełniając wszystkie dostępne pola lub pozostawiając je puste, jeśli nie ma dodatkowych dochodów. W sekcji dotyczącej majątku należy wymienić posiadany majątek, wypełniając wszystkie dostępne pola lub pozostawiając je puste, jeśli nie ma dodatkowego majątku. Na końcu oświadczenia należy potwierdzić pouczenie o obowiązku zwrotu świadczeń w przypadku podania nieprawdziwych informacji oraz o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Należy podać miejscowość i datę oraz złożyć podpis. Na drugiej stronie oświadczenia należy ponownie podać imię, nazwisko i numer identyfikacyjny. Należy oświadczyć, że w danym okresie nie otrzymano jednorazowego dochodu przekraczającego określoną kwotę, wymieniając ewentualne dochody jednorazowe. Należy wskazać preferowany sposób otrzymywania świadczeń, podając dane do przelewu lub inną formę odbioru. Jeśli dotyczy, należy podać informację o dniu wypłaty świadczenia. Na końcu drugiej strony należy złożyć podpis.
- Dane
adres, cel, dane do przelewu/inna forma odebrania świadczenia, data, dochód, imię, informacja o dniu wypłaty świadczenia, kwota, majątek, miejscowość, narodowość, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres, organ, podpis, podstawa prawna, rodzaj świadczenia, tłumaczenie w innym języku
Oświadczenie o dochodach i sytuacji majątkowej jest dokumentem składanym przez obywatela w celu przyznania określonych świadczeń, zawierającym informacje o dochodach, posiadanych majątkach oraz zobowiązaniach z nimi związanych. Oświadczający potwierdza znajomość przepisów regulujących przyznanie świadczeń oraz akceptację obowiązku informowania właściwego organu o zmianach swojej sytuacji finansowej i majątkowej.
[Nazwa dokumentu]
[Miejscowość], [data]
Oświadczenie obywatela [NARODOWOŚĆ] w sprawie [CEL]- do sprawy [RODZAJ ŚWIADCZENIA]
Ja niżej podpisana/y [IMIĘ] [NAZWISKO] [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
Zam./ проживаю за адресою: [ADRES]
po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania oświadczam, iż zostałem/am zapoznany/a z zasadami, formami, przesłankami przyznawania świadczeń [RODZAJ ŚWIADCZENIA] na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]. Mam świadomość ciążących na mnie obowiązków związanych z przyznanym świadczeniem, polegających w szczególności na informowaniu [ORGAN] o każdej zmianie w mojej sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej lub sytuacji osób z którymi prowadzę gospodarstwo, które wiążą się z podstawą do przyznania świadczenia. / [TŁUMACZENIE W INNYM JĘZYKU - JEŚLI WYSTĘPUJE]
Oświadczam nadto, że w okresie [OKRES] osiągnąłem/am następujące dochody:
1. [DOCHÓD]
2. [DOCHÓD]
3. [DOCHÓD]
4. [DOCHÓD]
5. [DOCHÓD]
6. [DOCHÓD]
7. [DOCHÓD]
8. [DOCHÓD]
9. [DOCHÓD]
10. [DOCHÓD]
11. [DOCHÓD]
12. [DOCHÓD]
13. [DOCHÓD]
14. [DOCHÓD]
Posiadam:
1. [MAJĄTEK]
2. [MAJĄTEK]
3. [MAJĄTEK]
4. [MAJĄTEK]
5. [MAJĄTEK]
6. [MAJĄTEK]
7. [MAJĄTEK]
8. [MAJĄTEK]
Oświadczenie składam będąc pouczony/a:- o obowiązku zwrotu przyznanych świadczeń w przypadku podania nieprawdziwych informacji lub zatajenia prawdy;- o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
[Miejscowość] i [data] [PODPIS]
[Miejscowość], [data]
strona 2 - oświadczenia obywatela [NARODOWOŚĆ] w sprawie [CEL]- do sprawy [RODZAJ ŚWIADCZENIA]
Ja niżej podpisana/y [IMIĘ] [NAZWISKO] [NUMER IDENTYFIKACYJNY]
po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego zeznania oświadczam, iż w okresie [OKRES] nie otrzymałem/am jednorazowego dochodu przekraczającego [KWOTA]:
1) [DOCHÓD]
2) [DOCHÓD]
Zwracam się o przekazywanie przyznanych mi świadczeń na[DANE DO PRZELEWU/INNA FORMA ODEBRANIA ŚWIADCZENIA]
[INFORMACJA O DNIU WYPLATY ŚWIADCZENIA - JEŚLI WYSTĘPUJE]
[PODPIS]
Oświadczenie o dochodach i sytuacji majątkowej stanowi ważny dokument potwierdzający informacje o dochodach, posiadanych majątkach oraz zaległych zobowiązaniach. Składa się z dwóch stron, na których oświadczający udziela szczegółowych informacji dotyczących swojej sytuacji finansowej i wyraża zgodę na przetwarzanie tych danych w celu przyznania świadczeń.