Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uczęszczania do żłobka

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W pierwszej linii oświadczenia, w miejscu [OSOBA], należy wpisać imię i nazwisko dziecka. Następnie w wyznaczonym miejscu należy wpisać imię i nazwisko dziecka. W kolejnym polu należy podać datę i miejsce urodzenia dziecka. W miejscu przeznaczonym na wpisanie instytucji należy wpisać pełną nazwę i adres żłobka, do którego dziecko będzie uczęszczać. Należy określić stopień pokrewieństwa osoby wypełniającej oświadczenie w stosunku do dziecka. W kolejnym punkcie należy wskazać, czy dziecko choruje na przewlekłe choroby, a jeśli tak, to jakie. Jeśli dziecko nie choruje, należy skreślić słowo "choruje". Następnie należy wskazać, czy dziecko zażywa leki na stałe, a jeśli tak, to jakie. Jeśli dziecko nie zażywa leków, należy skreślić słowo "zażywa". W polu "inne uwagi o stanie zdrowia" można wpisać wszelkie dodatkowe informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka, które opiekun uważa za istotne. Na końcu oświadczenia należy podać miejscowość i datę jego wypełnienia oraz złożyć własnoręczny podpis.
Dane: adres, data, data urodzenia, imię, inne uwagi o stanie zdrowia, instytucja, leki, miejsce urodzenia, miejscowość, nazwisko, podpis, przewlekłe choroby, stopień pokrewieństwa

Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uczęszczania do żłobka jest niezbędne dla osoby, aby potwierdzić swoje dobre zdrowie i możliwość uczestnictwa w zajęciach. Dokument zawiera szczegółowe informacje na temat stanu zdrowia oraz ewentualnych chorób przewlekłych i stosowanych leków. Oświadczenie wymaga własnoręcznego podpisu oraz daty, co poświadcza autentyczność przedstawionych informacji.

Oświadczenie o stanie zdrowia [OSOBA]

Oświadczam, że [OSOBA] ................................................................................................. ([IMIĘ] [NAZWISKO]) urodzone: .................................................................................................................................. ([DATA] [MIEJSCE]) nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych do uczęszczania do: ..................................................................................................................................................... ([INSTYTUCJA] [ADRES])

Jednocześnie oświadczam, że [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]: choruje/nie choruje* na przewlekłe choroby: ......................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... zażywa/nie zażywa* na stałe leki: .......................................................................................... inne uwagi o stanie zdrowia [OSOBA]: ...................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

Oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyższe informacje są w pełni zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgodność ww. danych ze stanem faktycznym potwierdzam i poświadczam własnoręcznym podpisem.

.............................................................................................................................. ([MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS])

* niepotrzebne skreślić

Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do żłobka potwierdza zdrowie osoby i zobowiązuje do podawania prawdziwych informacji. Dokument zawiera informacje o stanie zdrowia, ewentualnych chorobach oraz zażywanych lekach. Wymaga własnoręcznego podpisu i daty, co stanowi potwierdzenie autentyczności przekazanych danych.