Oświadczenie pracownika o okolicznościach mających wpływ na należności z tytułu podróży służbowej

Prawo

praca

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie pracownika o okolicznościach mających wpływ na należności z tytułu podróży służbowej". Następnie należy podać imię i nazwisko pracownika, jego adres oraz datę sporządzenia oświadczenia. W punkcie I należy uzupełnić datę rozpoczęcia i zakończenia podróży służbowej oraz datę i numer/sygnaturę polecenia wyjazdu. W punkcie II należy zaznaczyć odpowiednie opcje dotyczące wyżywienia, zaznaczając "miałam(em)" lub "nie miałam(em)" i skreślając niepotrzebną opcję. Jeśli wyżywienie było zapewnione tylko w określonych dniach, należy je wymienić. W przypadku częściowego wyżywienia należy określić rodzaj posiłku i datę. Analogicznie należy postąpić w przypadku wyżywienia w cenie noclegu. W punkcie dotyczącym kosztów dojazdów środkami komunikacji miejscowej należy zaznaczyć, czy takie koszty były ponoszone i w jakich dniach. W przypadku kosztów dojazdu z i do dworca, portu lotniczego lub morskiego, należy podać miejscowość i zaznaczyć, czy koszty dotyczyły przejazdu w obie strony, czy w jedną. W punkcie dotyczącym bezpłatnych noclegów należy zaznaczyć odpowiednią opcję i ewentualnie wymienić dni, w których noclegi były zapewnione. W polu "Inne informacje" można wpisać dodatkowe okoliczności mające wpływ na należności z tytułu podróży służbowej. W punkcie III, dotyczącym zagranicznej podróży służbowej, należy podać datę i dokładną godzinę przekroczenia granicy lub startu/lądowania samolotu lub wyjścia/wejścia statku z portu, w zależności od środka transportu. Na koniec należy podpisać oświadczenie i podać imię i nazwisko.

Dane

adres, data, data bezpłatnych noclegów, data całodziennego wyżywienia, data częściowego wyżywienia, data kosztów dojazdów komunikacją miejscową, data lądowania samolotu (droga lotnicza), data polecenia wyjazdu, data przekroczenia granicy w drodze powrotnej (droga lądowa), data przekroczenia granicy w drodze za granicę (droga lądowa), data rozpoczęcia podróży, data startu samolotu (droga lotnicza), data wejścia statku (droga morska), data wyjścia statku (droga morska), data wyżywienia w cenie noclegu, data zakończenia podróży, godzina lądowania samolotu (droga lotnicza), godzina przekroczenia granicy w drodze powrotnej (droga lądowa), godzina przekroczenia granicy w drodze za granicę (droga lądowa), godzina startu samolotu (droga lotnicza), godzina wejścia statku (droga morska), godzina wyjścia statku (droga morska), imię, informacje dodatkowe, kraj portu wejścia, kraj portu wyjścia, miejscowość dojazdu z/do dworca/portu, nazwisko, numer/sygnatura polecenia wyjazdu, podpis, rodzaj posiłku

Oświadczenie pracownika dotyczy okoliczności mających wpływ na należności z tytułu podróży służbowej. Dokument zawiera informacje o wyżywieniu, kosztach dojazdów, noclegach oraz przebiegu podróży zagranicznej. Pracownik zobowiązuje się do zgodności z prawdą i możliwej weryfikacji danych przez pracodawcę.

[NAZWA DOKUMENTU]

[IMIĘ] [NAZWISKO][ADRES][DATA]

Oświadczenie pracownika o okolicznościach mających wpływ na należności z tytułu podróży służbowej

I. Oświadczenie dotyczy podróży służbowej odbywanej w okresie [DATA] do [DATA], na podstawie polecenia wyjazdu w podróż służbową z dnia [DATA] nr [NUMER/SYGNATURA].

II. W trakcie podróży służbowej wskazanej w pkt I:

1) miałam(em)/nie miałam(em)* zapewnione całodzienne wyżywienie.

Całodzienne wyżywienie było zapewnione w trakcie całej podróży służbowej/w następujących dniach*:

– [DATA]– [DATA]

2) miałam(em)/nie miałam(em)* zapewnione częściowe wyżywienie w postaci:

– [RODZAJ POSIŁKU] w dniu [DATA]– [RODZAJ POSIŁKU] w dniu [DATA]– [RODZAJ POSIŁKU] w dniu [DATA]

3) miałam(em)/nie miałam(em)* zapewnione wyżywienie w cenie usługi noclegowej.

Wyżywienie w cenie usługi noclegowej zapewnione było w trakcie całej podróży służbowej/w następujących dniach*:

– [DATA]– [DATA]

4) ponosiłam(em)/nie ponosiłam(em)* koszty dojazdów środkami komunikacji miejscowej w trakcie całej podróży służbowej/w następujących dniach*:

– [DATA]– [DATA]

5) ponosiłam(em)/nie ponosiłam(em)* koszty dojazdu z i do dworca kolejowego, autobusowego, portu lotniczego lub morskiego** w związku z przyjazdem do:

– [MIEJSCOWOŚĆ], gdzie ponosiłam(em) koszty przejazdu w obie strony/w jedną stronę*– [MIEJSCOWOŚĆ], gdzie ponosiłam(em) koszty przejazdu w obie strony/w jedną stronę*

6) miałam(em)/nie miałam(em)* zapewnione bezpłatne noclegi.

Bezpłatne noclegi były zapewnione w trakcie całej podróży służbowej/w następujących dniach*:

– [DATA]– [DATA]

7) Inne informacje:

[INFORMACJE DODATKOWE]

III. Czas trwania części zagranicznej podróży służbowej**,***:

1) odbywanej drogą lądową:

– przekroczenie granicy państwowej w drodze za granicę nastąpiło [DATA] (data, dokładna godzina)– przekroczenie granicy państwowej w drodze powrotnej do kraju nastąpiło [DATA] (data, dokładna godzina)

2) odbywanej drogą lotniczą:

– start samolotu w drodze za granicę z ostatniego lotniska w kraju nastąpił [DATA] (data, dokładna godzina)– lądowanie samolotu w drodze powrotnej na pierwszym lotnisku w kraju nastąpiło [DATA] (data, dokładna godzina)

3) odbywanej drogą morską:

– wyjście statku (promu) z ostatniego portu [KRAJ] nastąpiło [DATA] (data, dokładna godzina)– wejście statku (promu) w drodze powrotnej do pierwszego portu [KRAJ] nastąpiło [DATA] (data, dokładna godzina)

Oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne z prawdą. Zostałem poinformowany, że pracodawca może dokonać weryfikacji danych zawartych w oświadczeniu. W razie stwierdzenia poświadczenia nieprawdy zostanę pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej i dyscyplinarnej.

[IMIĘ] [NAZWISKO][PODPIS]

Wyjaśnienia:

* niepotrzebne skreślić** dotyczy zagranicznej podróży służbowej*** wypełnić w sposób właściwy dla środka transportu określonego w poleceniu służbowym

Oświadczenie pracownika o okolicznościach mających wpływ na należności z tytułu podróży służbowej jest potwierdzeniem zgodności informacji, które pracownik zobowiązuje się udostępnić. Ważne jest przestrzeganie zasad oraz prawdziwość danych, gdyż nieprawdziwe informacje mogą skutkować konsekwencjami dyscyplinarnymi.