Zgoda na udostępnienie informacji objętej prywatnością

Prawo

administracyjne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania adresu zamieszkania w miejscu oznaczonego jako [ADRES]. Następnie należy wpisać aktualną datę w miejscu [OKRES]. W kolejnym kroku należy wpisać swoje imię i nazwisko w wyznaczonych miejscach [IMIĘ] i [NAZWISKO]. W miejscu [INFORMACJA] należy precyzyjnie określić informację, na której udostępnienie wyrażamy zgodę. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną, która umożliwia rezygnację z prawa do ochrony prywatności w danym przypadku. Ponownie należy wpisać imię i nazwisko osoby wnioskującej o udostępnienie informacji w miejscach [IMIĘ] i [NAZWISKO]. Należy również powtórzyć datę złożenia wniosku w miejscu [OKRES]. Na koniec należy złożyć własnoręczny podpis w wyznaczonym miejscu.

Dane

adres, imię, informacja, nazwisko, okres, podstawa prawna

Zgoda na udostępnienie informacji objętej prywatnością to dokument, w którym osoba wyraża zgodę na udostępnienie wnioskowanej informacji publicznej. Oświadczenie to zawiera rezygnację z prawa do ochrony prywatności. Wyrażona zgoda dotyczy jedynie konkretnego wniosku i wskazanej informacji.

[ADRES], dnia [OKRES]

([IMIĘ] [NAZWISKO])

Oświadczenie

w sprawie rezygnacji z ochrony prywatności

W związku z wnioskiem [IMIĘ] [NAZWISKO] z dnia [OKRES] o

udostępnienie informacji

publicznej obejmującej [INFORMACJA],

która to informacja podlega ochronie prawnej jako wchodzącej w zakres prywatności,

wyrażam zgodę na udostępnienie wnioskowanej informacji. Tym samym na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

rezygnuję z przysługującego mi prawa do ochrony prywatności na

potrzeby rozpatrzenia wskazanego wniosku i udostępnienia wnioskowanej informacji

publicznej.

Niniejsza rezygnacja dotyczy wyłącznie wskazanej w nim informacji a oświadczenie odnosi

się wyłącznie do wniosku [IMIĘ] [NAZWISKO] z dnia [OKRES].

W szczególności niniejsze oświadczenie nie może być traktowane jako wyrażona również na

przyszłość zgoda na udostępnianie informacji wchodzących w zakres mojej prywatności w

związku z realizacją innych wniosków o dostęp do informacji publicznej.

(podpis)

Rezygnacja z ochrony prywatności w celu udostępnienia informacji publicznej. Oświadczenie obejmuje wyłącznie konkretne dane. Wniosek oraz zgoda mają ograniczony zakres i nie obejmują przyszłych żądań dostępu do informacji.