Oświadczenie o bezstronności i braku konfliktu interesów

Prawo: zamówienia
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy uważnie przeczytać treść szablonu oświadczenia. W pierwszej części należy uzupełnić podstawę prawną, wpisując numer artykułu, ustęp, okres obowiązywania oraz nazwę ustawy, na podstawie której składane jest oświadczenie. Następnie należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe stanowisko z listy proponowanych stanowisk. Kolejno należy uzupełnić rodzaj postępowania, sygnaturę postępowania oraz nazwę firmy zamawiającego. W dalszej części należy wpisać imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie. W treści oświadczenia należy uzupełnić punkty 1-4, wpisując odpowiednie informacje. Po uzupełnieniu treści oświadczenia należy wpisać datę oraz złożyć podpis. Jeżeli występuje konflikt interesów, należy skreślić pierwszą część oświadczenia i uzupełnić drugą część, wskazując numer punktu/punktów, w których opisany jest konflikt interesów. W tym przypadku również należy wpisać datę i złożyć podpis. Należy pamiętać o skreśleniu niepotrzebnej części oświadczenia.
Dane: firma zamawiającego, imię, nazwa ustawy, nazwisko, numer artykułu, numer punktu konfliktu interesów, numer ustępu, okres (data), okres obowiązywania ustawy, rodzaj postępowania, stanowisko, sygnatura postępowania, treść oświadczenia 1, treść oświadczenia 2, treść oświadczenia 3, treść oświadczenia 4

Oświadczenie o bezstronności i braku konfliktu interesów składane w ramach postępowania prowadzonego pod numerem referencyjnym przez niżej podpisaną osobę o imieniu IMIĘ NAZWISKO. Dokument zawiera deklaracje dotyczące zgodności z prawdą oraz wyłączenia się z postępowania w sytuacji konfliktu interesów.

Oświadczenie składane na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z [OKRES] ‒ [NAZWA USTAWY] przez:

(zaznaczyć właściwe pole z listy poniżej)

 [STANOWISKO]

Dotyczy postępowania o udzielenie [RODZAJ] pn. ([SYGNATURA] postępowania), prowadzonego przez ([FIRMA] zamawiającego)

Ja niżej podpisany/a:

[IMIĘ] (imiona)

[NAZWISKO]

Uprzedzony/a przez [STANOWISKO] o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,oświadczam, że:

1) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA];

2) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA];

3) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA];

4) [TREŚĆ OŚWIADCZENIA].

dnia [OKRES] r.

(podpis)

Uprzedzony/a przez [STANOWISKO] o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia,oświadczam, że w związku z zaistnieniem po mojej stronie konfliktu interesów, tj.okoliczności, o której/ych mowa w pkt [NUMER] (wskazać odpowiedni punkt/y z listy wskazanejpowyżej), podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania.

dnia [OKRES] r.

(podpis)

*niepotrzebne skreślić

Podpisane oświadczenie potwierdzające zgodność informacji oraz ewentualne wyłączenie się z postępowania w przypadku konfliktu interesów zostało złożone w dniu OKRES. Dokument zawiera zadeklarowane treści o charakterze oświadczeń.