Pozew o ustalenie wypadku przy pracy

Prawo

praca

Kategoria

pozew

Instrukcja

Należy rozpocząć od oznaczenia sądu, do którego kierowany jest pozew, np. Sąd Rejonowy dla miasta stołecznego Warszawy w Warszawie. Następnie należy wpisać nazwę firmy powoda, jej adres oraz numer PESEL. W kolejnym kroku należy podać nazwę firmy reprezentującej powoda. Dalej należy wpisać nazwę firmy pozwanej oraz jej adres. Należy określić wartość przedmiotu sporu w złotych. W treści pozwu należy podać datę zdarzenia, miejsce zdarzenia oraz jego dokładny opis. Należy podać imiona i nazwiska świadków oraz opisać okoliczności, na które mają zeznawać. Należy wskazać nazwę i adres instytucji, od której sąd ma uzyskać dokumentację oraz opisać tę dokumentację i okoliczności, których ma dotyczyć. Należy określić specjalizację biegłego sądowego. Należy uzasadnić brak mediacji. W uzasadnieniu pozwu należy podać stanowisko powoda, opis przebiegu zdarzenia, czynności wykonywane przez powoda, godzinę rozpoczęcia pracy oraz system pracy. Należy wymienić dowody potwierdzające wersję powoda. Należy opisać stanowisko zespołu powypadkowego i przedstawić dowody. Należy przedstawić argumenty powoda i uzasadnić, dlaczego nie zgadza się ze stanowiskiem zespołu powypadkowego, podając dowody. Należy uzasadnić interes prawny powoda w ustaleniu zdarzenia za wypadek przy pracy. Na końcu należy podpisać pozew imieniem i nazwiskiem pełnomocnika. W załącznikach należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty, takie jak odpis pozwu z załącznikami, pełnomocnictwo z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej oraz inne istotne dokumenty.

Dane

adres (instytucji), adres (powoda), adres (pozwanej), adres (zdarzenia), argumenty powoda (1), argumenty powoda (2), czynności, data, dowód (argumentów 1), dowód (argumentów 2), dowód (stanowiska), dowód 1, dowód 2, firma (powoda), firma (pozwana), firma (reprezentująca), godzina, imię (pełnomocnika), imię (świadka 1), imię (świadka 2), kwota, miejsce zdarzenia, nazwa instytucji, nazwisko (pełnomocnika), nazwisko (świadka 1), nazwisko (świadka 2), opis dokumentacji, opis okoliczności (dokumentacji), opis okoliczności (świadka 1), opis okoliczności (świadka 2), opis przebiegu zdarzenia, opis stanowiska zespołu powypadkowego, opis zdarzenia, oznaczenie sądu, pesel, specjalizacja biegłego, stanowisko, system pracy, uzasadnienie braku mediacji, uzasadnienie interesu prawnego, załącznik 1, załącznik 2

Pozew o ustalenie wypadku przy pracy to dokument skierowany przeciwko firmie XYZ, w celu uzyskania potwierdzenia, że zdarzenie w miejscu zdarzenia było wypadkiem przy pracy. Wnosi się również o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego i inne środki dowodowe. Pełnomocnik podpisuje pozwem w imieniu powoda.

[OZNACZENIE SĄDU]

Powód: [FIRMA] zam. [ADRES] [PESEL]

reprezentowany przez [FIRMA]

Pozwany: [FIRMA] ul. [ADRES]

Wartość przedmiotu sporu: [KWOTA] zł

POZEW o ustalenie zdarzenia jako wypadek przy pracy

Działając w imieniu powoda na podstawie pełnomocnictwa, którego odpis załączam, wnoszę o:

1) ustalenie, iż zdarzenie, które miało miejsce w dniu [DATA] r. w [MIEJSCE ZDARZENIA] w miejscowości [ADRES], a polegające na [OPIS ZDARZENIA], stanowiło wypadek przy pracy,

2) zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych,

3) rozpatrzenie sprawy pod nieobecność powoda,

4) wydanie w stosunku do pozwanego wyroku zaocznego - w razie zaistnienia przesłanek z art. 339 § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296 z późn. zm.),

5) przeprowadzenie dowodu z dołączonych do pozwu dokumentów oraz zeznań świadków: [IMIĘ] [NAZWISKO] na okoliczność [OPIS OKOLICZNOŚCI], oraz [IMIĘ] [NAZWISKO] na okoliczność [OPIS OKOLICZNOŚCI]. Wezwanie proszę kierować na adres strony pozwanej,

6) zwrócenie się do [NAZWA INSTYTUCJI] w [ADRES] o przekazanie [OPIS DOKUMENTACJI] na okoliczność [OPIS OKOLICZNOŚCI],

7) dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu [SPECJALIZACJA BIEGŁEGO] na okoliczność, iż sporne zdarzenie stanowiło wypadek przy pracy,

8) na zasadzie art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. oświadczam, że strony nie podjęły próby mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, ponieważ [UZASADNIENIE BRAKU MEDIACJI].

UZASADNIENIE

Powód jest zatrudniony u strony pozwanej w charakterze [STANOWISKO]. W dniu [DATA] r. powód był zatrudniony przy [CZYNNOŚCI]. Pracę rozpoczął o godz. [GODZINA], pracując w systemie [SYSTEM PRACY]. W wskazanym dniu powód przystąpił do pracy. [OPIS PRZEBIEGU ZDARZENIA].

Dowód: - [DOWÓD 1] - [DOWÓD 2]

[OPIS STANOWISKA ZESPOŁU POWYPADKOWEGO].

Dowód: [DOWÓD]

Z powyższym stanowiskiem nie sposób się zgodzić. [ARGUMENTY POWODA].

Dowód: [DOWÓD]

Z zawnioskowanych przez powoda dokumentów wynika, że [ARGUMENTY POWODA].

Dowód: [DOWÓD]

Powód posiada interes prawny w ustaleniu zdarzenia za wypadek przy pracy z uwagi na fakt, iż [UZASADNIENIE INTERESU PRAWNEGO]. Z tego też względu powództwo jest konieczne i zasadne.

[IMIĘ] [NAZWISKO] (Podpis pełnomocnika)

W załączeniu: 1) odpis pozwu wraz z załącznikami. 2) pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. 3) [ZAŁĄCZNIK 1] 4) [ZAŁĄCZNIK 2]

Pozew o ustalenie wypadku przy pracy składa się z wniosków o ustalenie zdarzenia, zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego, możliwość rozpatrzenia sprawy pod nieobecność powoda oraz inne środki dowodowe. Dokument ma na celu potwierdzenie, że sporna sytuacja była wypadkiem przy pracy.