Protokół postępowania w trybie dialogu konkurencyjnego

[SYGNATURA]

PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE DIALOGU KONKURENCYJNEGO

Protokół dotyczy:    zamówienia publicznego    umowy ramowej

1. Zamawiający

   Pełna nazwa zamawiającego/zamawiających wspólnie przeprowadzających postępowanie, w tym zamawiających z innych państw członkowskich Unii Europejskiej:    [FIRMA]    [FIRMA]    [FIRMA]

   Adres:    ul. [ADRES]    [ADRES]

   telefon: [TELEFON] faks (jeżeli dotyczy): [TELEFON]    e-mail: [ADRES EMAIL]

2. Przedmiot zamówienia

   Nazwa przedmiotu zamówienia/umowy ramowej:    (podać nazwę zamówienia/umowy ramowej nadaną przez zamawiającego)    [NAZWA ZAMÓWIENIA]    [NAZWA ZAMÓWIENIA]

   Zamawiający udziela zamówienia w częściach, z których każda stanowi przedmiot odrębnego postępowania:    nie / tak

   W ramach postępowania możliwe jest składanie ofert częściowych:    nie / tak (w przypadku odpowiedzi „tak”, podać nazwę zamówienia/umowy ramowej nadaną przez zamawiającego dla poszczególnych części):

   1) nazwa przedmiotu zamówienia – część nr 1: [NAZWA CZĘŚCI 1]    2) nazwa przedmiotu zamówienia – część nr 2: [NAZWA CZĘŚCI 2]    [NAZWA CZĘŚCI 3]

3. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert)    zamówienia [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA]    zamówień (w przypadku dopuszczenia możliwości składania ofert częściowych) z podziałem na części:    1) [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA]    2) [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA]    3) [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA]    4) [WARTOŚĆ]    zamówień, których zamawiający zamierza udzielić w okresie obowiązywania umowy ramowej, została ustalona na kwotę [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA],    w tym wartość przewidywanych zamówień, o których mowa odpowiednio w art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy z dnia [DATA] r. – [NAZWA USTAWY], dalej „ustawa”, została ustalona na kwotę [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA],    zamówienia udzielanego jako część zamówienia o wartości [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowiło równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA], wartość aktualnie udzielanego zamówienia częściowego (którego dotyczy obecne postępowanie) [WARTOŚĆ] [WALUTA], co stanowi równowartość [WARTOŚĆ] [WALUTA]

   Wartość zamówienia została ustalona w dniu [DATA] r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy)    [PODSTAWA USTALENIA WARTOŚCI]    [PODSTAWA USTALENIA WARTOŚCI]

   Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej:    nie / tak, w ramach (wskazać projekt/program) [NAZWA PROGRAMU/PROJEKTU]

4. Wstępne konsultacje rynkowe/wcześniejsze zaangażowanie wykonawcy

   Przeprowadzono wstępne konsultacje rynkowe, o których mowa w art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy:    nie / tak (wypełnić poniżej w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak”)

   Wskazać podmioty, które uczestniczyły we wstępnych konsultacjach rynkowych:    1) [NAZWA PODMIOTU];    2) [NAZWA PODMIOTU];

   Wskazać środki mające na celu zapobieżeniu zakłócenia uczciwej konkurencji w przypadku, o którym mowa w art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy:    [OPIS ŚRODKÓW]

5. Uzasadnienie wyboru trybu postępowania (dotyczy zamówień klasycznych oraz zamówień w dziedzinach obronności i bezpieczeństwa)

   Powody zastosowania trybu dialogu konkurencyjnego (podać podstawę prawną i uzasadnienie faktyczne):    [UZASADNIENIE]

6. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania lub osoby mogące wpłynąć na wynik postępowania, w tym osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania

   A. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania:    [DANE OSÓB ZGODNIE Z WYTYCZNYMI Z DOKUMENTU ŹRÓDŁOWEGO - ZASTĄPIĆ DANYMI OGÓLNYMI]

   B. Osoby mogące wpłynąć na wynik postępowania:    [DANE OSÓB ZGODNIE Z WYTYCZNYMI Z DOKUMENTU ŹRÓDŁOWEGO - ZASTĄPIĆ DANYMI OGÓLNYMI]

[PODPIS OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ PROTOKÓŁ] [NUMER STRONY]