Protokół postępowania w trybie zamówienia z wolnej ręki

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

[SYGNATURA]                                                            DRUK [NUMER DRUKU]

PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE ZAMÓWIENIA Z WOLNEJ RĘKI

Protokół dotyczy:     zamówienia publicznego     umowy ramowej (w przypadku zamówienia sektorowego lub zamówienia w dziedzinach     obronności i bezpieczeństwa)

1.  Zamawiający

    Pełna nazwa zamawiającego/zamawiających wspólnie przeprowadzających postępowanie, w tym     zamawiających z innych państw członkowskich Unii Europejskiej:     [FIRMA]     [FIRMA]     [FIRMA]     [FIRMA]

    Adres:     ul. [ADRES]     .... - ....... [ADRES]

    telefon: [TELEFON]                 faks (jeżeli dotyczy): [TELEFON]              [TELEFON]     e-mail: [EMAIL]

2.  Przedmiot zamówienia     Nazwa przedmiotu zamówienia/umowy ramowej:     (podać nazwę zamówienia/umowy ramowej nadaną przez zamawiającego)       [NAZWA ZAMÓWIENIA]       [NAZWA ZAMÓWIENIA]       [NAZWA ZAMÓWIENIA]

    Zamawiający udziela zamówienia w częściach, z których każda stanowi przedmiot odrębnego     postępowania:          nie          tak

3.  Wartość (można wypełnić po przeprowadzeniu negocjacji)

             zamówienia [KWOTA] zł, co stanowi równowartość [KWOTA] euro

             zamówień, których zamawiający zamierza udzielić w okresie obowiązywania umowy               ramowej,                 została ustalona na kwotę [KWOTA] zł, co stanowi równowartość [KWOTA]              euro

             zamówienia udzielanego jako część zamówienia o wartości [KWOTA] zł, co stanowiło               równowartość [KWOTA] euro, wartość aktualnie udzielanej części zamówienia (którego               dotyczy obecne postępowanie) [KWOTA] zł, co stanowi równowartość [KWOTA] euro

    Wartość zamówienia została ustalona w dniu [DATA] r. na podstawie:     (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy)     [NAZWA DOKUMENTU]     [NAZWA DOKUMENTU]

[PODPIS] (podpis osoby sporządzającej protokół)

numer strony [NUMER STRONY]

    Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej:         nie         tak, w ramach (wskazać projekt/program)

      [NAZWA PROJEKTU/PROGRAMU]       [SYGNATURA]

4.  Wstępne konsultacje rynkowe/wcześniejsze zaangażowanie wykonawcy

    Przeprowadzono wstępne konsultacje rynkowe, o których mowa w art. 84 ustawy:         nie         tak (wypełnić poniżej w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak”)

    Wskazać podmioty, które uczestniczyły we wstępnych konsultacjach rynkowych:        1) [FIRMA];        2) [FIRMA];

    Wskazać środki mające na celu zapobieżeniu zakłócenia uczciwej konkurencji w przypadku, o którym     mowa w art. 85 ust. 1 ustawy:     [OPIS ŚRODKÓW]     [OPIS ŚRODKÓW]     [OPIS ŚRODKÓW]     [OPIS ŚRODKÓW]

5.  Uzasadnienie wyboru trybu postępowania

    Powody zastosowania trybu zamówienia z wolnej ręki:     (podać uzasadnienie faktyczne i prawne)     [UZASADNIENIE]     [UZASADNIENIE]     [UZASADNIENIE]     [UZASADNIENIE]

6.  Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania lub osoby     mogące wpłynąć na wynik postępowania, w tym osoby wykonujące czynności związane z     przygotowaniem postępowania

    A. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania:

        1.   Kierownik zamawiającego:            (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu)            [IMIĘ] [NAZWISKO]

              wykonuje/wykonują czynności w postępowaniu i złożył/złożyli oświadczenia określone w art. 56               ust. 4 ustawy

              nie wykonuje/nie wykonują czynności w postępowaniu i przekazał/przekazali upoważnienie               do dokonania następujących czynności w postępowaniu:               [CZYNNOŚCI]

            Pani/Panu             [IMIĘ] [NAZWISKO]

            Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył wykonanie             zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu, złożył oświadczenia określone w art. 56             ust. 4 ustawy.

        2.   Komisja przetargowa:

              została powołana w dniu [DATA] na podstawie:             [PODSTAWA PRAWNA]             [PODSTAWA PRAWNA]             w składzie:             [IMIĘ] [NAZWISKO]             [IMIĘ] [NAZWISKO]             [IMIĘ] [NAZWISKO]

            Członkowie komisji złożyli oświadczenia określone w art. 56 ust. 4 ustawy.

              nie została powołana, czynności związane z przeprowadzeniem postępowania wykonują:

            [IMIĘ] [NAZWISKO] [CZYNNOŚCI]             [IMIĘ] [NAZWISKO] [CZYNNOŚCI]

            Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania, o których mowa             w pkt 2, złożyły oświadczenia określone w art. 56 ust. 4 ustawy.

        3. Biegli:

              zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych):             [IMIĘ] [NAZWISKO]             [IMIĘ] [NAZWISKO]             Biegli złożyli oświadczenia określone w art. 56 ust. 4 ustawy.

               nie zostali powołani

        4. Inne osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania:

         [IMIĘ] [NAZWISKO] [CZYNNOŚCI]          [IMIĘ] [NAZWISKO] [CZYNNOŚCI]

         Inne osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania złożyły          oświadczenia określone w art. 56 ust. 4 ustawy.

    B. Osoby mogące wpłynąć na wynik postępowania:

     [IMIĘ] [NAZWISKO]  [CZYNNOŚCI]      [IMIĘ] [NAZWISKO]  [CZYNNOŚCI]      [IMIĘ] [NAZWISKO]  [CZYNNOŚCI]

     Osoby mogące wpłynąć na wynik postępowania, w tym osoby wykonujące czynności związane z      przygotowaniem postępowania, złożyły oświadczenia określone w art. 56 ust. 4 ustawy.

    C. Osoby udzielające zamówienia       [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]       [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO]

     Osoby udzielające zamówienia złożyły oświadczenia określone w art. 56 ust. 4 ustawy.

    D. Informacje o istnieniu okoliczności, o których mowa w art. 56 ust. 2 ustawy, oraz – jeżeli      dotyczy – o podjętych w związku z tym środkach zaradczych.

     [INFORMACJE]      [INFORMACJE]      [INFORMACJE]

    E. Informacje o istnieniu okoliczności, o których mowa w art. 56 ust. 3 ustawy, oraz – jeżeli      dotyczy – o podjętych w związku z tym środkach zaradczych.

     [INFORMACJE]      [INFORMACJE]      [INFORMACJE]

7.  Powody odstąpienia od wymogu użycia środków komunikacji elektronicznej

    [UZASADNIENIE]     [UZASADNIENIE]     [UZASADNIENIE]     [UZASADNIENIE]

8.  Wykonawca zaproszony do negocjacji     Zaproszenie do negocjacji wraz z informacjami niezbędnymi do przeprowadzenia postępowania     zostało przekazane w dniu [DATA] r. do:

    [FIRMA]     [NIP] [REGON] [ADRES]

9.  Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy

    Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy zostało:        przekazane Urzędowi Publikacji Unii Europejskiej w dniu [DATA] r. oraz opublikowane w        Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, dalej „Dz. Urz. UE” [NUMER PUBLIKACJI] z dnia [DATA] r.        zamieszczone w BZP w dniu [DATA] r. pod nr [NUMER PUBLIKACJI]

10. Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy, o którym mowa w art. 216 ust. 1 ustawy     Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy zostało zamieszczone w BZP w dniu [DATA] r.     pod nr [NUMER PUBLIKACJI].

numer strony [NUMER STRONY]

[PODPIS]