Protokół badania na obecność środków działających podobnie do alkoholu

Prawo: karne
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia adresu i daty sporządzenia protokołu w prawym górnym rogu. Następnie należy określić rodzaj próbki, która została pobrana lub będzie pobierana do badania. W zależności od rodzaju próbki należy wypełnić odpowiednie punkty protokołu. Jeśli badanie dotyczy [RODZAJ PRÓBKI], wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca badanie. Jeśli badanie dotyczy [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI], osoba pobierająca próbkę wypełnia punkty od 1 do 7 oraz punkt 12, a osoba przeprowadzająca badanie wypełnia punkty od 8 do 11. W punkcie 1 należy wpisać imię, nazwisko, datę urodzenia osoby badanej, rodzaj i numer dokumentu tożsamości. W punkcie 2 należy opisać objawy i okoliczności uzasadniające podejrzenie użycia środków działających podobnie do alkoholu. W punkcie 3 badany deklaruje, czy przyjmował środki działające podobnie do alkoholu. W punkcie 4 badany podaje, na jakie choroby choruje. W punkcie 5 należy podać datę i godzinę stwierdzenia objawów opisanych w punkcie 2. W punkcie 6 należy podać miejsce stwierdzenia objawów opisanych w punkcie 2. W punkcie 7 należy wpisać datę i godzinę pobrania próbek oraz numer pojemnika z próbką. W punkcie 8 należy wpisać datę i godzinę przeprowadzenia badania próbek. W punkcie 9 należy wpisać miejsce przeprowadzenia badania próbek. W punkcie 10 należy wpisać wyniki badania próbek. W punkcie 11 należy wpisać imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek. W punkcie 12, w przypadku odstąpienia od pobrania próbek, należy opisać sytuację. W punkcie 13, tylko w przypadku badania [RODZAJ PRÓBKI], należy zaznaczyć, czy badany żąda badania [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI]. Na końcu protokołu badany składa swój podpis. Pod protokołem osoba przeprowadzająca badanie lub osoba pobierająca próbkę składa swój podpis wraz z datą. Należy skreślić niepotrzebne opcje.
Dane: adres, choroby, dane, data, data urodzenia, godzina, imię, miejsce, nazwisko, numer dokumentu, numer pojemnika, odpowiedź, opis, podpis a, podpis b, podpis badanego, podpis c, rodzaj próbki, wyniki

Protokół badania na obecność środków działających podobnie do alkoholu obejmuje szczegółową dokumentację procesu badawczego, w tym informacje dotyczące pacjenta, objawów, okoliczności podejrzenia oraz wyniki badań. Dokument ten ma na celu rzetelne udokumentowanie całego procesu badania w celu ewentualnego potwierdzenia lub wykluczenia spożycia substancji o działaniu podobnym do alkoholu.

[ADRES] [DATA]

Protokół badania [RODZAJ PRÓBKI]

A. W przypadku badania [RODZAJ PRÓBKI] wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca badanie

B. W przypadku badań [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI] osoba pobierająca [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI] wypełnia pkt: 1-7 i 12,osoba przeprowadzająca badanie próbek wypełnia pkt 8-11

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] i [DATA URODZENIA] osoby badanej oraz rodzaji [NUMER DOKUMENTU] dokumentu stwierdzającego tożsamość

[DANE]

2. Opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenieużycia środków działających podobnie do alkoholu

[OPIS]

3. Badany podaje, że przyjmował/nie przyjmował*) środkidziałające podobnie do alkoholu.

4. Badany podaje, że choruje na [CHOROBY]

5. [DATA] i [GODZINA] stwierdzenia objawów i okoliczności,o których mowa w pkt 2

[DANE]

6. [MIEJSCE] stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowaw pkt 2

[DANE]

7. [DATA] i [GODZINA] pobrania próbek [RODZAJ PRÓBKI]oraz [NUMER POJEMNIKA] pojemnika z [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI]

[DANE]

8. [DATA] i [GODZINA] przeprowadzenia badania próbek

[DANE]

9. [MIEJSCE] przeprowadzenia badania próbek

[DANE]

10. Wyniki badania próbek

[WYNIKI]

11. [IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby przeprowadzającej badanie próbek

[DANE]

12. W przypadku odstąpienia od pobrania próbek [RODZAJ PRÓBKI]- opis sytuacji [OPIS]

13. Czy badany żąda badania [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI]**)

[ODPOWIEDŹ]

[PODPIS BADANEGO] A.([DATA] i czytelny podpis osobyprzeprowadzającej badanie)**)[PODPIS A]B.([DATA] i czytelny podpis osobypobierającej [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI])*)[PODPIS B]C.([DATA] i czytelny podpis osobybadającej [RODZAJ PRÓBKI] lub [RODZAJ PRÓBKI])*)[PODPIS C]

_______________________________________ *) Niepotrzebne skreślić.**) Wypełniać tylko przy badaniu [RODZAJ PRÓBKI].

Protokół badania na obecność środków działających podobnie do alkoholu jest szczegółowym dokumentem zawierającym informacje o pacjencie, podejrzeniach oraz wynikach badań mających na celu zdiagnozowanie spożycia substancji alkoholowych. Dokumentacja ta jest istotna dla procesu diagnozy oraz oceny stanu zdrowia pacjenta.