Protokół badania na zawartość alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka

Prawo

praca

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy skreślić niepotrzebne opcje dotyczące rodzaju badania (wydychanego powietrza, śliny lub potu). W nagłówku należy wpisać stanowisko osoby przeprowadzającej badanie oraz nazwę substancji, której obecność jest badana. Należy uzupełnić adres miejsca przeprowadzenia badania oraz datę. Należy podać podstawę prawną przeprowadzenia badania. Należy wpisać imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie. Należy wpisać imię i nazwisko osoby, w obecności której badanie zostało przeprowadzone. Należy wpisać imię i nazwisko osoby badanej. W punkcie 4 należy wpisać dane osobowe osoby badanej oraz jej stanowisko i datę. W punkcie 5 należy wpisać informacje o chorobach osoby badanej i datę, o ile osoba badana może złożyć takie oświadczenie. W punkcie 6 należy wpisać datę i informacje o spożyciu substancji przez osobę badaną w ciągu ostatnich godzin lub informację o przyjęciu/nieprzyjęciu środka działającego podobnie do badanej substancji i datę, o ile osoba badana może złożyć takie oświadczenie. W punkcie 7 należy wpisać okoliczności uzasadniające przeprowadzenie badania oraz datę ich stwierdzenia. W Części A, jeśli dotyczy, należy wpisać nazwę urządzenia użytego do badania wydychanego powietrza. Należy uzupełnić tabelę pomiarów zawartości substancji w wydychanym powietrzu. Należy zaznaczyć płeć osoby badanej. W punkcie 11 należy wpisać dodatkowe informacje i datę, o ile osoba badana może złożyć takie oświadczenie. Należy zaznaczyć, czy osoba badana żąda badania krwi. W Części B, jeśli dotyczy, należy wpisać czas przeprowadzenia badania śliny. Należy wpisać nazwę zastosowanego testu. Należy wpisać wynik testu. Należy podać dane dokumentu potwierdzającego kalibrację/wzorcowanie urządzenia. Należy wpisać czas odczytu wyniku testu według instrukcji. Należy wpisać czas po jakim odczytano wynik testu. Należy zaznaczyć wynik badania śliny (negatywny/pozytywny) i w przypadku wyniku pozytywnego, grupę substancji. Należy zaznaczyć, czy osoba badana żąda badania krwi lub moczu. W Części C, jeśli dotyczy, należy wpisać czas przeprowadzenia badania potu. Należy wpisać miejsce pobrania próbki potu. Należy wpisać nazwę zastosowanego testu. Należy wpisać wynik testu. Należy podać dane dokumentu potwierdzającego kalibrację/wzorcowanie urządzenia. Należy wpisać czas odczytu wyniku testu według instrukcji. Należy wpisać czas po jakim odczytano wynik testu. Należy zaznaczyć wynik badania potu (negatywny/pozytywny) i w przypadku wyniku pozytywnego, grupę substancji. Należy zaznaczyć, czy osoba badana żąda badania krwi lub moczu. W punkcie 30 należy wpisać uwagi do przeprowadzonego badania. W punkcie 31 należy potwierdzić poinformowanie osoby badanej o możliwości odmowy złożenia oświadczenia z punktów 5 i 6. W punkcie 32 należy wpisać ilość załączników do protokołu. Należy uzyskać podpisy osoby przeprowadzającej badanie, osoby, w obecności której badanie zostało przeprowadzone, oraz osoby badanej (z adnotacją o odmowie lub braku możliwości podpisania).

Dane

adres, badany, czas, dane dokumentu, dane osobowe badanego, dodatkowe informacje, grupa, ilość załączników, imię, informacje o chorobach badanego, miejsce ciała, nazwa testu, nazwa urządzenia, nazwisko, okoliczności uzasadniające, okres, podstawa prawna, przyjęciu środka, spożycia substancji, stanowisko, substancja, tabela, uwagi, wynik testu

Protokół badania na zawartość alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka to dokument zawierający szczegółowe informacje dotyczące przeprowadzonego badania wydychanego powietrza, śliny oraz potu. Zawiera on także dane osobowe badanego, informacje o chorobach, spożyciu substancji oraz uzasadnienie przeprowadzenia badania. Dokument składa się z trzech części: badanie wydychanego powietrza, badanie śliny oraz badanie potu.

PROTOKÓŁ

z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie [STANOWISKO] [SUBSTANCJA]

lub obecność innego podobnie działającego środka

[ADRES]

, dnia [OKRES]

Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] (osoby przeprowadzającej badanie)

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] (osoby, w obecności której zostało przeprowadzone badanie)

3. [IMIĘ] [NAZWISKO]

4. Dane osobowe badanego [STANOWISKO]:

[OKRES]

5. Informacje o chorobach [BADANEGO]:

[OKRES] (jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

6. [OKRES] spożycia [SUBSTANCJA] przez [BADANEGO] w ciągu ostatnich [OKRES] godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do [SUBSTANCJA]:

[OKRES] (jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

7. [OKRES] uzasadniających przeprowadzenie badania, [OKRES] ich stwierdzenia:

* Niepotrzebne skreślić.

Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA

8. Badanie na zawartość w organizmie [BADANEGO] [SUBSTANCJA] przeprowadzono analizatorem wydechu:

[NAZWA URZĄDZENIA]

9. Tabela pomiarów zawartości [SUBSTANCJA] w wydychanym powietrzu:

[TABELA]

10. Płeć**: mężczyzna kobieta

11. [DODATKOWE INFORMACJE]:

[OKRES] (jeżeli złożenie tego oświadczenia jest możliwe)

12. Badany [BADANY]** żąda nie żąda badania krwi

Część B – BADANIE ŚLINY

13. [CZAS] przeprowadzenia badania:

14. [NAZWA] zastosowanego testu:

15. [WYNIK] testu:

16. [DANE] dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie:

17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od [CZAS] do [CZAS]

18. Wynik testu odczytano po upływie [CZAS]

19. Wynik badania próbek śliny**:

negatywny (ujemny)

pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność [SUBSTANCJA] z grupy: [GRUPA]

20. Badany [BADANY]** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu

Część C – BADANIE POTU

21. [CZAS] przeprowadzenia badania:

22. [MIEJSCE] ciała z której pobrano próbkę potu:

23. [NAZWA] zastosowanego testu:

24. [WYNIK] testu:

25. [DANE] dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie:

26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od [CZAS] do [CZAS]

27. Wynik testu odczytano po upływie: [CZAS]

28. Wynik badania próbek potu**:

negatywny (ujemny)

pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność [SUBSTANCJA] z grupy: [GRUPA]

29. Badany [BADANY]** żąda nie żąda badania krwi żąda nie żąda badania moczu

30. [UWAGI] do przeprowadzonego badania [BADANEGO] oraz [BADANEGO] poddanego badaniu:

31. Badany [BADANY] został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6.

32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):

([ILOŚĆ] załączników)

[IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis osoby przeprowadzającej badanie)

[IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis osoby, w obecności której badanie zostało przeprowadzone)

[IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis badanego [BADANEGO], z adnotacją o odmowie podpisania protokołu lub braku możliwości jego podpisania)

** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Protokół badania na zawartość alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka dokładnie dokumentuje wszystkie etapy badania oraz wyniki odczytane w czasie jego przeprowadzenia. Dokument ten zawiera informacje niezbędne do analizy i interpretacji wyników badania, a także stanowi ważne narzędzie w procesie weryfikacji obecności substancji w organizmie badanego.