Protokół badania na zawartość alkoholu lub podobnie działającego środka
- Prawo
praca
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia informacji w nagłówku dokumentu. W miejsce [MINISTERSTWO] należy wpisać nazwę ministerstwa właściwego dla danej służby. W miejsce [OKRES] należy wpisać datę wydania rozporządzenia. W miejsce [SYGNATURA] należy wpisać sygnaturę Dziennika Ustaw, w którym opublikowano rozporządzenie. W miejsce [NUMER] należy wpisać numer załącznika do rozporządzenia. W miejsce [SŁUŻBA] należy wpisać nazwę służby, której funkcjonariusz jest badany. W miejsce [ADRES] należy wpisać adres, gdzie przeprowadzane jest badanie. W miejsce [OKRES] należy wpisać datę przeprowadzenia badania. W miejsce [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną przeprowadzenia badania. W punktach 1, 2 i 3 należy wpisać imiona i nazwiska osób przeprowadzających badanie. W punkcie 4 należy wpisać imię, nazwisko oraz inne dane osobowe badanego funkcjonariusza, takie jak data urodzenia, PESEL, seria i numer dowodu osobistego, stopień służbowy, jednostka organizacyjna. W punkcie 5 należy wpisać informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz, na podstawie jego oświadczenia. W punkcie 6 należy wpisać ilość, rodzaj, datę i godzinę spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informację o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu, na podstawie oświadczenia funkcjonariusza. W punkcie 7 należy opisać objawy i okoliczności uzasadniające przeprowadzenie badania, datę, godzinę i minutę ich stwierdzenia. W części A, dotyczącej badania wydychanego powietrza, w punkcie 8 należy wpisać nazwę urządzenia użytego do badania. W punkcie 9 należy wypełnić tabelę pomiarów, wpisując kolejno numer pomiaru, datę pomiaru, godzinę i minutę pomiaru, wynik pomiaru wraz z jednostką oraz miejsce wykonania pomiaru. W punkcie 10 należy zaznaczyć płeć badanego funkcjonariusza. W punkcie 11 należy wpisać wzrost i masę ciała funkcjonariusza, na podstawie jego oświadczenia. W punkcie 12 należy zaznaczyć, czy badany funkcjonariusz żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni oraz badania krwi. W części B, dotyczącej badania śliny, należy uzupełnić punkty 13-20, wpisując odpowiednio datę, godzinę, minutę i miejsce przeprowadzenia badania, nazwę handlową i datę ważności testu, datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, czas odczytu wyniku testu, wynik badania oraz zaznaczyć, czy badany funkcjonariusz żąda badania krwi lub moczu. W części C, dotyczącej badania potu, należy uzupełnić punkty 21-29, analogicznie jak w części B, dodatkowo wpisując część ciała, z której pobrano próbkę potu. W punkcie 30 należy wpisać uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania zarówno osoby przeprowadzającej badanie, jak i funkcjonariusza poddanego badaniu. W punkcie 31 należy potwierdzić poinformowanie badanego funkcjonariusza o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w punktach 5 i 6. W punkcie 32 należy wymienić załączniki do protokołu. Na końcu protokołu należy umieścić imiona i nazwiska osób przeprowadzających badanie oraz badanego funkcjonariusza. Należy skreślić niepotrzebne opcje i zaznaczyć właściwe znakiem "X".
- Dane
adres, czas, część ciała, dane, data, imię, jednostka, masa ciała, ministerstwo, nazwa substancji, nazwa testu, nazwa urządzenia, nazwisko, numer, okres, podstawa prawna, sygnatura, służba, wzrost, załączniki
Protokół badania na zawartość alkoholu lub podobnie działającego środka jest dokumentem skonstruowanym z myślą o dokładnym zarejestrowaniu wyników analizy wydychanego powietrza, śliny lub potu funkcjonariusza. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące badanego, przebiegu badania oraz wyników testów. Dowiedz się, jakie są kluczowe elementy tego protokołu oraz jakie kroki należy podjąć w przypadku podejrzenia obecności substancji psychoaktywnych.
Załączniki do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [OKRES] r. (Dz. U. poz. [SYGNATURA])
Załącznik nr [NUMER]
WZÓR
PROTOKÓŁz badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie funkcjonariusza [SŁUŻBA] alkoholu lub obecność innego podobnie działającego środka
[ADRES] , dnia [OKRES] r.
Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]
1. [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [IMIĘ] [NAZWISKO]
3. [IMIĘ] [NAZWISKO]
4. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[DANE]
5. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz:
(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza)
6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:
(na podstawie oświadczenia funkcjonariusza)
7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia:
Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA
8. Badanie na zawartość w organizmie funkcjonariusza alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:
[NAZWA URZĄDZENIA]
9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:
Lp. | Pomiar | Data pomiaru | Godzina i minuta pomiaru | Wynik pomiaru [JEDNOSTKA] | Miejsce wykonania pomiaru
---|---|---|---|---|---|
1 | Pierwszy pomiar | | | |
2 | Drugi pomiar | | | |
3 | Trzeci pomiar | | | |
10. Płeć**: mężczyzna / kobieta
11. Wzrost: [WZROST] masa ciała: [MASA CIAŁA](na podstawie oświadczenia funkcjonariusza)
12. Badany funkcjonariusz** żąda / nie żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni
żąda / nie żąda badania krwi
Część B – BADANIE ŚLINY
13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: [DATA] [GODZINA] [ADRES]
14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: [NAZWA TESTU]
15. Data ważności testu: [DATA]
16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: [DATA]
17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od [CZAS] do [CZAS]
18. Wynik testu odczytano po upływie [CZAS] minut
19. Wynik badania próbek śliny**: negatywny (ujemny) / pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: [NAZWA SUBSTANCJI]
20. Badany funkcjonariusz** żąda / nie żąda badania krwi
żąda / nie żąda badania moczu
Część C – BADANIE POTU
21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: [DATA] [GODZINA] [ADRES]
22. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: [CZĘŚĆ CIAŁA]
23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: [NAZWA TESTU]
24. Data ważności testu: [DATA]
25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: [DATA]
26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od [CZAS] do [CZAS]
27. Wynik testu odczytano po upływie: [CZAS] minut
28. Wynik badania próbek potu**: negatywny (ujemny) / pozytywny (dodatni) – wskazujący obecność substancji psychoaktywnej z grupy: [NAZWA SUBSTANCJI]
29. Badany funkcjonariusz** żąda / nie żąda badania krwi
żąda / nie żąda badania moczu
30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz funkcjonariusza poddanego badaniu:
31. Badany funkcjonariusz został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6.
32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania):
[ZAŁĄCZNIKI]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
* Niepotrzebne skreślić.
** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
Protokół badania na zawartość alkoholu to zbiór szczegółowych danych dotyczących badania wydychanego powietrza, śliny lub potu. Dokument ten jest istotny w procesie dokładnego stwierdzenia możliwej obecności alkoholu lub innych substancji w organizmie funkcjonariusza. Zapoznaj się z kompletnym procederem przeprowadzania takiego badania oraz koniecznymi krokami, które należy podjąć w trakcie analizy.