Wzór protokołu badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu
- Prawo
praca
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia informacji dotyczących rozporządzenia, wpisując nazwę ministerstwa, datę wydania rozporządzenia, numer Dziennika Ustaw oraz numer załącznika. Następnie należy wpisać adres i datę sporządzenia protokołu. W kolejnym kroku należy podać podstawę prawną przeprowadzenia badania. Należy wpisać imiona i nazwiska osób przeprowadzających badanie. W punkcie 4 należy wpisać dane osobowe badanego, w tym imię, nazwisko, PESEL i datę urodzenia. W punkcie 5 należy wpisać informacje o chorobach, na jakie choruje badany. W punkcie 6 należy wpisać informacje o spożyciu alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin przed badaniem, podając ilość, rodzaj, datę i godzinę spożycia. W punkcie 7 należy opisać objawy i okoliczności uzasadniające przeprowadzenie badania, a także datę, godzinę i minutę ich stwierdzenia. W zależności od rodzaju badania należy skreślić niepotrzebne słowa: wydychanego powietrza / śliny / potu. W Części A, dotyczącej badania wydychanego powietrza, należy podać nazwę analizatora wydechu. Następnie należy wypełnić tabelę pomiarów, wpisując datę, godzinę i minutę pomiaru, wynik pomiaru oraz miejsce pomiaru dla każdego z trzech pomiarów. Należy zaznaczyć płeć badanego oraz wpisać jego wzrost i masę ciała. Należy zaznaczyć, czy badany żąda badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni oraz badania krwi. W Części B, dotyczącej badania śliny, należy podać datę, godzinę, minutę i miejsce przeprowadzenia badania. Należy wpisać nazwę handlową zastosowanego testu, datę ważności testu oraz datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia. Należy wpisać czas odczytu wyniku testu według instrukcji oraz czas po jakim wynik testu został odczytany. Należy wpisać wynik badania próbek śliny. Należy zaznaczyć, czy badany żąda badania krwi i badania moczu. W Części C, dotyczącej badania potu, należy podać datę, godzinę, minutę i miejsce przeprowadzenia badania. Należy wpisać część ciała, z której pobrano próbkę potu. Należy wpisać nazwę handlową zastosowanego testu, datę ważności testu oraz datę ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia. Należy wpisać czas odczytu wyniku testu według instrukcji oraz czas po jakim wynik testu został odczytany. Należy wpisać wynik badania próbek potu. Należy zaznaczyć, czy badany żąda badania krwi i badania moczu. W punkcie 30 należy wpisać uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania zarówno osoby przeprowadzającej badanie, jak i badanego. W punkcie 31 należy potwierdzić, że badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6. W punkcie 32 należy wymienić załączniki do protokołu. Na końcu należy wpisać imiona i nazwiska osób przeprowadzających badanie.
- Dane
adres, alkohol/środek, część ciała, imię, informacje o alkoholu/środku, informacje o chorobach, masa ciała, ministerstwo, nazwa analizatora, nazwa testu, nazwisko, numer, okres, opis objawów, pesel, podstawa prawna, stanowisko, sygnatura, uwagi, wynik, wzrost, załączniki, żąda/nie żąda
Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu zawiera zbiór informacji dotyczących przeprowadzanego badania, w tym dane osobowe badanego, informacje o spożytym alkoholu lub środku podobnym do alkoholu, objawy uzasadniające badanie oraz wyniki pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu. Dokument ten składa się z trzech części: badania wydychanego powietrza, badania śliny oraz badania potu.
Załączniki do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [OKRES] (Dz. U. poz. [SYGNATURA])
Załącznik nr [NUMER]
WZÓR
PROTOKÓŁ
z badania wydychanego powietrza / śliny / potu* na zawartość w organizmie [STANOWISKO] [ALKOHOL/ŚRODEK]
[ADRES], dnia [OKRES] r.
Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]
1. [IMIĘ] [NAZWISKO]
2. [IMIĘ] [NAZWISKO]
3. [IMIĘ] [NAZWISKO]
4. Dane osobowe badanego [STANOWISKO]:[IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL] [OKRES]
5. Informacje o chorobach, na jakie choruje [STANOWISKO]:[INFORMACJE O CHOROBACH]
6. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez [STANOWISKO] w ciągu ostatnich 24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu:[INFORMACJE O ALKOHOLU/ŚRODKU]
7. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ich stwierdzenia:[OPIS OBJAWÓW]
* Niepotrzebne skreślić.
Część A – BADANIE WYDYCHANEGO POWIETRZA
8. Badanie na zawartość w organizmie [STANOWISKO] alkoholu przeprowadzono analizatorem wydechu:[NAZWA ANALIZATORA]
9. Tabela pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:
Lp. | Pomiar | Data pomiaru | Godzina i minuta pomiaru | Wynik pomiaru | Miejsce pomiaru---|---|---|---|---|---1. | Pierwszy pomiar | [OKRES] | [OKRES] | [WYNIK] | [ADRES]2. | Drugi pomiar | [OKRES] | [OKRES] | [WYNIK] | [ADRES]3. | Trzeci pomiar | [OKRES] | [OKRES] | [WYNIK] | [ADRES]
10. Płeć**: mężczyzna / kobieta
11. Wzrost: [WYNIK] masa ciała: [WYNIK]
12. Badany [STANOWISKO]** [ŻĄDA/NIE ŻĄDA] badania analizatorem wydechu dokonującym pomiaru metodą spektrometrii w podczerwieni[ŻĄDA/NIE ŻĄDA] badania krwi
Część B – BADANIE ŚLINY
13. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: [OKRES] [ADRES]
14. Nazwa handlowa zastosowanego testu: [NAZWA TESTU]
15. Data ważności testu: [OKRES]
16. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: [OKRES]
17. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od [OKRES] do [OKRES]
18. Wynik testu odczytano po upływie [OKRES] minut
19. Wynik badania próbek śliny**: [WYNIK]
20. Badany [STANOWISKO]** [ŻĄDA/NIE ŻĄDA] badania krwi[ŻĄDA/NIE ŻĄDA] badania moczu
Część C – BADANIE POTU
21. Data, godzina i minuta oraz miejsce przeprowadzenia badania: [OKRES] [ADRES]
22. Część ciała, z której pobrano próbkę potu: [CZĘŚĆ CIAŁA]
23. Nazwa handlowa zastosowanego testu: [NAZWA TESTU]
24. Data ważności testu: [OKRES]
25. Data ważności dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia, którym przeprowadzono badanie: [OKRES]
26. Według instrukcji wynik testu należy odczytać w czasie od [OKRES] do [OKRES]
27. Wynik testu odczytano po upływie [OKRES] minut
28. Wynik badania próbek potu**: [WYNIK]
29. Badany [STANOWISKO]** [ŻĄDA/NIE ŻĄDA] badania krwi[ŻĄDA/NIE ŻĄDA] badania moczu
30. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie oraz [STANOWISKO] poddanego badaniu: [UWAGI]
31. Badany [STANOWISKO] został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 i 6.
32. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzenia badania umożliwia ich wykonanie, oraz kopia ważnego dokumentu potwierdzającego kalibrację lub wzorcowanie urządzenia użytego do przeprowadzenia badania): [ZAŁĄCZNIKI]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
** Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka podobnego do alkoholu zawiera szczegółowy opis procedury badania oraz wyniki pomiarów substancji alkoholowej w organizmie. Dokument ten stanowi ważny materiał dowodowy w przypadkach podejrzeń o spożycie alkoholu lub substancji podobnej do alkoholu. Informacje zawarte w protokole pomagają w ustaleniu odpowiedzialności osób badanych za naruszenie przepisów dotyczących prowadzenia pojazdów mechanicznych.