Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania numeru załącznika w wyznaczonym miejscu. Następnie należy uzupełnić rodzaj materiału biologicznego, który został pobrany do badania. W kolejnym kroku należy wpisać miejscowość i datę sporządzenia protokołu. Podstawa prawna przeprowadzenia badania powinna zostać precyzyjnie określona. W części A protokołu, dotyczącej pobrania materiału biologicznego, należy podać dane dwóch osób upoważnionych do pobrania próbki. Następnie należy wpisać dane osobowe badanego funkcjonariusza, jego numer ewidencyjny oraz datę. Należy zaznaczyć płeć, wzrost i masę ciała funkcjonariusza na podstawie jego oświadczenia, jeśli jest to możliwe. Jeśli funkcjonariusz złożył oświadczenie, należy uwzględnić informacje o chorobach, na jakie choruje. Należy odnotować imię i nazwisko osoby, która poinformowała funkcjonariusza o prawie do odmowy składania wyjaśnień. W kolejnym punkcie należy zawrzeć informacje o ilości, rodzaju, dacie i godzinie spożycia alkoholu w ciągu ostatnich 24 godzin lub informację o przyjęciu bądź nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu, na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeśli jest to możliwe. Należy opisać objawy i okoliczności uzasadniające przeprowadzenie badania, podając datę, godzinę i minutę ich stwierdzenia. Dokładna data, godzina, minuta i miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań muszą zostać wpisane. W przypadku badań krwi należy podać rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry. Jeśli odstąpiono od pobrania krwi, należy podać przyczynę. Wszelkie uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek, osoby pobierającej próbkę oraz funkcjonariusza powinny zostać odnotowane. Należy potwierdzić, że badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, podając imię i nazwisko osoby informującej. Obie osoby upoważnione do pobrania próbki powinny złożyć podpisy. W części B protokołu, dotyczącej badania materiału biologicznego, należy wpisać rodzaj materiału i metodę badania. Należy podać imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsce przeprowadzenia badania. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego powinny zostać precyzyjnie wpisane. Należy uwzględnić uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie. Osoba przeprowadzająca badanie powinna złożyć podpis. Na koniec należy wymienić załączniki do protokołu, takie jak wydruki z wynikami badań, jeśli urządzenie użyte do przeprowadzania badania umożliwia ich wykonanie, podając ich liczbę i rodzaj.
Dane: choroby, dane osobowe badanego, dane osoby przeprowadzającej badanie, dane osoby upoważnionej do pobrania próbki 1, dane osoby upoważnionej do pobrania próbki 2, data, data pobrania, godzina pobrania, imię i nazwisko osoby informującej, imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie, informacje o alkoholu, liczba załączników, masa, metoda badania, miejsce badania, miejsce pobrania, miejscowość, minuta pobrania, numer ewidencyjny, numer załącznika, opis objawów, podpis 1, podpis 2, podpis osoby przeprowadzającej badanie, podstawa prawna, przyczyna odstąpienia, płeć, rodzaj materiału, rodzaj załączników, uwagi i zastrzeżenia do badania, uwagi i zastrzeżenia do pobrania, wyniki badań, wzrost, środek odkażający

Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu to dokument zawierający szczegółowe informacje z przebiegu badania laboratoryjnego funkcjonariusza. Dokument skupia się na pobraniu materiału biologicznego, danych osobowych badanego, historii spożycia alkoholu, objawach uzasadniających badanie oraz wynikach przeprowadzonego badania. Jest to istotny dokument stosowany w celu sprawdzenia obecności alkoholu w organizmie funkcjonariusza.

Nazwa: Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

PROTOKÓŁ

z przebiegu badania laboratoryjnego [RODZAJ MATERIAŁU] na zawartość w organizmie funkcjonariuszaalkoholu lub obecność środka działającego podobnie do alkoholu

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA] r.

Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

Część A – POBRANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO DO BADAŃ

1. [DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO POBRANIA PRÓBKI 1]

2. [DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO POBRANIA PRÓBKI 2]

3. Dane osobowe badanego funkcjonariusza:

[DANE OSOBOWE BADANEGO]

[NUMER EWIDENCYJNY] [DATA]

4. Płeć: [PŁEĆ]

5. Wzrost: [WZROST] masa ciała: [MASA](na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

6. Informacje o chorobach, na jakie choruje funkcjonariusz: [CHOROBY](na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

7. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie do odmowy składania wyjaśnień[IMIĘ I NAZWISKO OSOBY SKŁADAJĄCEJ OŚWIADCZENIE]

8. Ilość, rodzaj, data i godzina spożycia napojów alkoholowych przez funkcjonariusza w ciągu ostatnich24 godzin lub informacja o przyjęciu albo nieprzyjęciu środka działającego podobnie do alkoholu: [INFORMACJE O ALKOHOLU](na podstawie oświadczenia funkcjonariusza, jeżeli jego złożenie jest możliwe)

9. Opis objawów i okoliczności uzasadniających przeprowadzenie badania, data, godzina i minuta ichstwierdzenia: [OPIS OBJAWÓW]

10. Data, godzina i minuta oraz miejsce pobrania próbek materiału biologicznego do badań: [DATA] [GODZINA] [MIEJSCE]

11. W przypadku badań krwi – rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry: [ŚRODEK ODKAŻAJĄCY]

12. W przypadku odstąpienia od pobrania krwi – informacja o przyczynie odstąpienia: [PRZYCZYNA ODSTĄPIENIA]

* Niepotrzebne skreślić.

13. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego pobrania próbek materiału biologicznego do badań, osobypobierającej próbkę materiału biologicznego oraz funkcjonariusza, od którego pobrano próbkę materiałubiologicznego: [UWAGI I ZASTRZEŻENIA]

14. Badany został poinformowany o możliwości odmowy złożenia oświadczenia, o którym mowa w pkt 6 i 7.

[IMIĘ I NAZWISKO OSOBY INFORMUJĄCEJ]

[PODPIS 1]

[PODPIS 2]

Część B – BADANIE MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO I WYNIK PRZEPROWADZONEGOBADANIA (wypełnia podmiot przeprowadzający badanie)

1. Wykonano badanie [RODZAJ MATERIAŁU] metodą: [METODA BADANIA]

2. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek materiału biologicznego oraz miejsceprzeprowadzenia badania: [DANE OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ BADANIE] [MIEJSCE BADANIA]

3. Wyniki badań próbek pobranego materiału biologicznego: [WYNIKI BADAŃ]

4. Uwagi i zastrzeżenia do przeprowadzonego badania osoby przeprowadzającej badanie: [UWAGI I ZASTRZEŻENIA DO BADANIA]

[PODPIS OSOBY PRZEPROWADZAJĄCEJ BADANIE]

5. Załączniki do protokołu (wydruki z wynikami badań, jeżeli urządzenie użyte do przeprowadzania badaniaumożliwia ich wykonanie):

[LICZBA] [RODZAJ ZAŁĄCZNIKÓW]

* Niepotrzebne skreślić.

Protokół badania na zawartość alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu zawiera szczegółowe informacje dotyczące pobrania materiału biologicznego, przeprowadzonego badania oraz wyników. Jest to niezwykle istotny dokument mający decydujące znaczenie w ustaleniu obecności alkoholu lub substancji podobnych u funkcjonariusza.