Protokół pobrania próbki moczu do badania na obecność substancji psychoaktywnych
- Prawo
karne
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę dokumentu, czyli "Protokół pobrania próbki moczu do badania na obecność substancji psychoaktywnych". Następnie należy uzupełnić numer załącznika. W designatedym miejscu należy podać adres, datę, pieczątkę i podpis osoby zatwierdzającej dokument wraz z jej stanowiskiem. W punkcie pierwszym należy wpisać dane osobowe osoby, od której pobierana jest próbka moczu. W punkcie drugim należy opisać objawy i okoliczności uzasadniające podejrzenie przyczyny pobrania próbki. W punkcie trzecim należy wpisać przyczynę czynności pobrania próbki. W punkcie czwartym osoba, od której pobierana jest próbka, powinna złożyć oświadczenie o chorobach i przyjmowanych lekach. W punkcie piątym należy podać czas stwierdzenia objawów i okoliczności opisanych w punkcie drugim. W punkcie szóstym należy wpisać miejsce stwierdzenia objawów i okoliczności opisanych w punkcie drugim. W punkcie siódmym należy podać czas pobrania próbki moczu. W punkcie ósmym osoba, od której pobierana jest próbka, może wpisać uwagi lub zastrzeżenia do czynności pobrania próbki. W punkcie dziewiątym należy wpisać miejsce przeprowadzenia pobrania próbki. W punkcie dziesiątym należy wpisać wyniki pobrania próbki, np. ilość pobranego moczu. Należy wymienić załączniki, jeśli takie istnieją. Na końcu dokumentu osoba, od której pobrano próbkę, powinna złożyć swój podpis. Jeśli osoba odmawia podpisania protokołu lub nie ma możliwości odebrania podpisu, należy to odnotować. Pod dokumentem powinien podpisać się przedstawiciel stanowiska, który przeprowadził czynność pobrania próbki.
- Dane
adres, czas, czynność, dane osobowe 1, data, miejsce, nazwa dokumentu, numer, osoba, przyczyna, stanowisko, wyniki, załączniki
Protokół pobrania próbki moczu do badania na obecność substancji psychoaktywnych jest oficjalnym dokumentem zawierającym szczegółowe informacje dotyczące procedury pobierania próbki, warunków przechowywania oraz celu badania. Dokument ten ma kluczowe znaczenie w kontekście diagnozy oraz monitorowania stanu zdrowia pacjenta w kontekście substancji psychoaktywnych.
[NAZWA DOKUMENTU]
Załącznik nr [NUMER]
WZÓR
ZATWIERDZAM:
.............................................................. [ADRES] , dnia [DATA] r.
(pieczęd i podpis [STANOWISKO])
[TYTUŁ DOKUMENTU]
1. [DANE OSOBOWE 1]:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie [PRZYCZYNA]:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. Przyczyna [CZYNNOŚĆ]: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Oświadczenie [OSOBA] o chorobach: ………………………………………………………...............................
i przyjmowanych lekach: …………………………………………….......................................................................
………………………………………………………….........................................................................................
5. [CZAS] stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2:
………………………………………………………………………………………………...................................................
6. Miejsce stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
7. [CZAS] [CZYNNOŚĆ]:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Uwagi lub zastrzeżenia [OSOBA] do [CZYNNOŚĆ]: …………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9. Miejsce przeprowadzenia [CZYNNOŚĆ]:
………………………………………........................................………………………………………………………………...
10. Wyniki [CZYNNOŚĆ]: …………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………..……………..………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….. …….…………………………………………………
(podpis [OSOBA] / adnotacja [STANOWISKO] o odmowie podpisania przez (podpis [STANOWISKO])
[OSOBA] protokołu lub braku możliwości odebrania podpisu)
Protokół pobrania próbki moczu do badania na obecność substancji psychoaktywnych zawiera dostarczone dane osobowe, opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie, informację o przyczynie badania, oświadczenia dotyczące chorób i przyjmowanych leków, a także wyniki badania. Dokument ten służy jako ważne narzędzie w procesie diagnostycznym i terapeutycznym.