Protokół kontroli szczelności instalacji gazowej

Prawo

budowlane

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy rozpocząć od wypełnienia nagłówka protokołu, wpisując numer sygnatury protokołu, datę sporządzenia oraz adres, w którym przeprowadzono kontrolę. Następnie należy wpisać pełne dane firmy wykonującej kontrolę, czyli nazwę i adres, oraz dane inwestora, również nazwę i adres. W sekcji "Przedmiot i podstawa odbioru" należy określić rodzaj obiektu budowlanego, jego charakterystykę oraz adres, a także podać sygnaturę umowy, na podstawie której przeprowadzana jest kontrola. W części II protokołu należy wpisać imiona, nazwiska i funkcje wszystkich członków komisji odbioru, w tym przedstawicieli wykonawcy, inwestora, kierownika budowy, kierownika robót instalacyjnych, inspektora nadzoru inwestorskiego, przedstawiciela zakładu gazowniczego oraz innych osób uczestniczących w odbiorze. Należy również wymienić dokumentację techniczną dotyczącą kontrolowanej instalacji, zaznaczając obecność pisemnej gwarancji jakości oraz protokołów kontroli poszczególnych elementów instalacji, podając ich sygnatury. W punkcie 9 należy szczegółowo scharakteryzować obiekt budowlany, w którym przeprowadzono kontrolę. W punkcie 10 należy podać charakterystykę techniczną instalacji i urządzeń gazowych, takich jak typ, rodzaj, producent i inne istotne informacje. W punkcie 11 należy podać datę powiadomienia inwestora o zakończeniu kontroli szczelności, zaznaczyć czy prace zostały zakończone w terminie i podać ewentualną ilość dni opóźnienia oraz jego przyczyny, a także ewentualne kary umowne. W punkcie 12 należy potwierdzić sprawdzenie stanu technicznego i przeprowadzenie kontroli szczelności instalacji gazowej. W punkcie 13 należy wpisać dane urządzenia pomiarowego użytego do kontroli szczelności, takie jak nazwa, numer serii, rok produkcji, producent, świadectwo homologacji/atestu z datą ważności. W punkcie 14 należy zaznaczyć wynik kontroli, dodatni lub ujemny, i odpowiednio opisać stan instalacji. W przypadku ujemnego wyniku, właściciel/zarządca/użytkownik obiektu powinien potwierdzić obowiązek usunięcia usterek. W punkcie 15 należy wpisać ewentualne uwagi i zalecenia. Na końcu protokołu należy umieścić datę, podpisy wszystkich członków komisji oraz wypełnić załącznik nr 1, w którym należy szczegółowo opisać stan techniczny instalacji gazowej i urządzeń, wyszczególniając elementy instalacji, ich ilość, szczelność, umiejscowienie, wentylację, odprowadzanie spalin oraz ewentualne uwagi i lokalizację nieszczelności. Na końcu załącznika należy umieścić podpisy wykonawcy.

Dane

adres, brak, dług., firma, funkcja, imię, inne, jedn., jest, lokalizacja nieszczelności, nazwisko, niepraw., nieszczelne, okres, podmiot/instytucja, praw.e, producent, rodzaj, specjalizacja, sygnatura, szczelne, szt., tak/nie, typ, uwagi, wyw/naw

Protokół kontroli szczelności instalacji gazowej jest dokumentem sporządzanym w celu sprawdzenia wykonania, stanu technicznego oraz szczelności instalacji gazowej i urządzeń gazowych w obiekcie budowlanym. Przeprowadza się go zgodnie z określoną umową między Wykonawcą a Inwestorem, przy udziale odpowiednio zorganizowanej Komisji i innych osób zaangażowanych w proces odbioru prac.

PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU I KONTROLI SZCZELNOŚCI INSTALACJI GAZOWEJI URZĄDZEŃ GAZOWYCH

Nr [SYGNATURA]

Sporządzony dnia [OKRES] w [ADRES] pomiędzy:

[FIRMA][ADRES]zwanym dalej Wykonawcą (nazwa i adres)

a

[FIRMA][ADRES]zwanym dalej Inwestorem (nazwa i adres)

I. Przedmiot i podstawa odbioru

Sprawdzenie wykonania, stanu technicznego i szczelności instalacji gazowej i urządzeń gazowych w obiekcie budowlanym:[ADRES](rodzaj obiektu budowlanego, charakterystyka, adres)zgodnie z umową:[SYGNATURA]

II. Odbioru prac dokonała Komisja w składzie:

   1. Wykonawca reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja)     1.1. [IMIĘ] [NAZWISKO]     1.2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

   2. Inwestor reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja)     2.1. [IMIĘ] [NAZWISKO]     2.2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

   3. Kierownik budowy (imię, nazwisko, specjalizacja)   [IMIĘ] [NAZWISKO]

   4. Kierownik robót instalacyjnych (imię, nazwisko, specjalizacja)   [IMIĘ] [NAZWISKO]

   5. Inspektor nadzoru inwestorskiego (imię, nazwisko, specjalizacja)   [IMIĘ] [NAZWISKO]

   6. Przedstawiciel zakładu gazowniczego (imię, nazwisko, funkcja)*   [IMIĘ] [NAZWISKO]

   7. Inne osoby uczestniczące w odbiorze (imię, nazwisko, podmiot/instytucja, funkcja)   [IMIĘ] [NAZWISKO]

   8. Wykaz dokumentacji technicznej dotyczącej kontrolowanej instalacji:     8.1. Pisemna gwarancja jakości wykonanej kontroli szczelności instalacji tak/ nie*.     8.2. Protokoły kontroli poszczególnych elementów wchodzących w skład instalacji gazowej (wskazać jakie i ich ilość):        a) [SYGNATURA]        b) [SYGNATURA]        c) [SYGNATURA]        d) [SYGNATURA]        e) [SYGNATURA]   8.3. [SYGNATURA]   8.4. [SYGNATURA]   8.5. [SYGNATURA]   8.6. [SYGNATURA]   8.7. [SYGNATURA]   8.8. [SYGNATURA]   8.9. [SYGNATURA]   8.10. [SYGNATURA]

9. Charakterystyka obiektu budowlanego, w którym dokonywana jest kontrola:   [ADRES]   [ADRES]   [ADRES]

10. Charakterystyka techniczna instalacji i urządzeń będących przedmiotem kontroli (typ, rodzaj, producent, inne):   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]

11.1. Wykonawca wpisem do Dziennika Budowy/zawiadomieniem dokonanym w dniu [OKRES] powiadomił Inwestora o zakończeniu kontroli szczelności instalacji i zgłoszeniu gotowości do odbioru tych prac.

11.2. Przedmiot umowy został*/nie został* zakończony w terminie określonym w umowie.   Ilość dni opóźnienia wynosi [OKRES].

11.3. W przypadku opóźnienia podać przyczyny:   a) powstałe z przyczyn zależnych od Wykonawcy (jakie)      [SYGNATURA]      [SYGNATURA]      [SYGNATURA]   b) powstałe z przyczyn zależnych od Inwestora (jakie)      [SYGNATURA]      [SYGNATURA]      [SYGNATURA]   c) niezależne od ww. stron (jakie)      [SYGNATURA]      [SYGNATURA]      [SYGNATURA]

11.4. W przypadku ustalenia odpowiedzialności strony w powstaniu opóźnienia, podać ilość dni i wysokość należnych jednej ze stron kar umownych   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]

12. W trakcie prac kontrolnych dokonano sprawdzenia stanu technicznego oraz przeprowadzono kontrolę szczelności wykonanej instalacji gazowej (przewodów rozprowadzających, zaworów odcinających, gazomierza i innych elementów instalacji gazowej) zgodnie z wykazem zamieszczonym w tabeli stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego protokołu.

13. Kontrolę szczelności instalacji wykonano pod względem dopuszczalnych stężeń gazu, przy użyciu urządzenia pomiarowego (nazwa, nr serii, rok produkcji, producent, świadectwo homologacji/atestu z dnia, ważne do dnia):   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]

14. W wyniku przeprowadzonego przeglądu i kontroli wykonania i szczelności instalacji gazowej i urządzeń gazowych Komisja stwierdziła, przy zachowaniu obowiązujących norm technicznych:

14.1. Dodatni wynik kontroli*:   W związku z czym instalację gazową uznaje się za szczelną a jej stan techniczny (wraz z urządzeniami do niej przynależnymi) za zgodny z obowiązującymi przepisami prawa. Tym samym instalację dopuszcza się do dalszej eksploatacji.

14.2. Ujemny wynik kontroli*:   W związku z czym instalacji gazowej wraz z urządzeniami do niej przynależnymi nie dopuszcza się do dalszej eksploatacji.   Jako właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego* potwierdzam obowiązek usunięcia ww. stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia braków bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli.

[OKRES]                                          [IMIĘ] [NAZWISKO](data)                                          (podpis)

   W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować lub powodują zagrożenia, protokół niniejszy zostanie bezzwłocznie przekazany do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w [ADRES]

15. Uwagi i zalecenia:   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]   [SYGNATURA]

Na tym protokół zakończono i podpisano.

Wykonawca1. [IMIĘ] [NAZWISKO]2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

Inwestor1. [IMIĘ] [NAZWISKO]2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

Kierownik budowy*[IMIĘ] [NAZWISKO]

Kierownik robót instalacji gazowych*[IMIĘ] [NAZWISKO]

Inspektor nadzoru inwestorskiego*[IMIĘ] [NAZWISKO]

Przedstawiciel zakładu gazowniczego*[IMIĘ] [NAZWISKO]

Inne osoby uczestniczące w odbiorze*1. [IMIĘ] [NAZWISKO]2. [IMIĘ] [NAZWISKO]3. [IMIĘ] [NAZWISKO]4. [IMIĘ] [NAZWISKO]5. [IMIĘ] [NAZWISKO]

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 1 do protokołu nr [SYGNATURA]Ocena stanu technicznego instalacji gazowej wraz z przynależnymi do niej urządzeniami

                                  Szczelność                             Wentylacja

                           Ilość                       Umiejscowienie        Odprowadzanie                                               spalinElementy instalacji                   (ilość)                      Uwagi, w tym  i urządzenia         Typ           (szt.,     szczelne  nieszczelne     praw. niepraw. jest  brak  jest  brak    lokalizacja                         jedn.                        wyw/naw   nieszczelności                         dług.)                                i

GazomierzZawory odcinającePrzewodyRurociągiKuchnia gazowaPiec gazowyKocioł gazowyGrzejnik gazowyPalnik laboratoryjnyZbiornikInne

Kontrola została przeprowadzona zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Wykonawca: 1. [IMIĘ] [NAZWISKO]           2. [IMIĘ] [NAZWISKO]

Dokument potwierdza stan oraz przygotowanie instalacji gazowej do dalszej eksploatacji, zawierając jednocześnie odpowiedzi na ewentualne usterki i zalecenia dotyczące poprawy. Protokół zostaje podpisany przez odpowiednie strony i przekazany do właściwego organu nadzoru budowlanego w celu dalszych działań.