Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od nadania protokołowi unikalnego numeru i wpisania roku w odpowiednie pola. Następnie należy uzupełnić dane pracodawcy, takie jak nazwa firmy, adres, NIP, REGON, PESEL lub inny numer identyfikacyjny oraz inne istotne dane. W kolejnym kroku należy podać skład zespołu powypadkowego, wpisując imię, nazwisko i stanowisko/funkcję każdego członka. W sekcji dotyczącej poszkodowanego pracownika należy wpisać jego imię, nazwisko, datę i miejsce urodzenia, adres zamieszkania, PESEL, NIP oraz inne istotne dane. Należy również podać stanowisko, na którym był zatrudniony poszkodowany. Wskazać należy osobę, która zgłosiła wypadek, wraz z datą zgłoszenia. Szczegółowo opisać należy okoliczności wypadku. W sekcji dotyczącej przyczyn wypadku należy wymienić wszystkie ustalone przyczyny. Jeżeli stwierdzono nieprzestrzeganie przepisów przez pracodawcę lub poszkodowanego, należy to opisać i wskazać dowody. Należy również odnotować, czy poszkodowany był pod wpływem alkoholu lub innych środków odurzających, podając dowody lub informację o odmowie poddania się badaniom. Następnie należy opisać skutki wypadku dla poszkodowanego, określając rodzaj i umiejscowienie urazu. Należy określić, czy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy lub traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy, uzasadniając swoją decyzję. Wskazać należy rodzaj wypadku. W sekcji wniosków i zaleceń należy sformułować wnioski i zalecane środki profilaktyczne. Członkowie zespołu powypadkowego powinni złożyć swoje podpisy. Należy podać datę sporządzenia protokołu. Jeżeli sporządzenie protokołu w terminie 14 dni było niemożliwe, należy opisać przeszkody lub trudności. Zapoznać poszkodowanego lub członka jego rodziny z protokołem i pouczyć o prawie do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń, odnotowując fakt zapoznania i ewentualne uwagi. Po ewentualnym uzupełnieniu uwag i zastrzeżeń, protokół należy zatwierdzić, podając datę zatwierdzenia i podpis osoby zatwierdzającej. Na koniec należy potwierdzić odbiór protokołu, wpisując imię, nazwisko i datę doręczenia/przesłania oraz podpis odbierającego. Należy również załączyć wykaz załączników do protokołu. W pouczeniu należy wpisać adres sądu rejonowego – sądu pracy oraz numer artykułu Kodeksu postępowania cywilnego.
Dane: adres_firmy, adres_sądu, adres_zamieszkania, data_doręczenia, data_koniec, data_początek, data_podpisu, data_sporządzenia_protokołu, data_urodzenia, data_wypadku, data_zatwierdzenia, data_zgłoszenia, godzina_wypadku, imię, inne_dane_poszkodowanego, inne_dane_pracodawcy, miejsce_urodzenia, nazwa_firmy, nazwisko, nip, numer_artykułu, numer_protokołu, opis_naruszenia_przepisów_przez_poszkodowanego, opis_nieprzestrzegania_przepisów_przez_pracodawcę, opis_okoliczności, opis_przeszkód, opis_skutków_wypadku, opis_stanu_nietrzeźwości_lub_użycia_środków_odurzających, pesel, pesel/inny_numer_identyfikacyjny, podpis_członek_1, podpis_członek_2, podpis_odbierającego, podpis_osoby_zatwierdzającej, podpis_poszkodowanego/członka_rodziny, przyczyna_1, przyczyna_2, regon, rodzaj_wypadku, rok, stanowisko, stanowisko/funkcja, tak/nie, uzasadnienie, wnioski_i_zalecenia, wykaz_załączników, wypadek_przy_pracy/traktowany_na_równi_z_wypadkiem_przy_pracy

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy określa szczegółowo dane pracodawcy oraz zespół powypadkowy odpowiedzialny za ustalenia dotyczące wypadku. Dokument zawiera opisy okoliczności i przyczyn zdarzenia, skutki dla poszkodowanego oraz wnioski i zalecane środki profilaktyczne. Protokół jest ważnym narzędziem analizy wypadków i zapobiegania im w przyszłości.

Protokół Nr [NUMER_PROTOKOŁU] / [ROK] r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

[NAZWA_FIRMY]

[ADRES_FIRMY]

[NIP] [REGON] [PESEL/INNY_NUMER_IDENTYFIKACYJNY]

[INNE_DANE_PRACODAWCY]

2. Zespół powypadkowy w składzie:

a) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO/FUNKCJA]

b) [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO/FUNKCJA]

dokonał w dniach od [DATA_POCZĄTEK] do [DATA_KONIEC] ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu [DATA_WYPADKU] o godz. [GODZINA_WYPADKU] uległ(a):

[IMIĘ] [NAZWISKO]

urodzony(a) [DATA_URODZENIA] w [MIEJSCE_URODZENIA]

zamieszkały(a) [ADRES_ZAMIESZKANIA]

[PESEL] [NIP] [INNE_DANE_POSZKODOWANEGO]

zatrudniony(-a) w [NAZWA_FIRMY] na stanowisku [STANOWISKO]

3. Wypadek zgłosił(a) [IMIĘ] [NAZWISKO] w dniu [DATA_ZGŁOSZENIA].

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

[OPIS_OKOLICZNOŚCI]

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

- [PRZYCZYNA_1]

- [PRZYCZYNA_2]

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): [OPIS_NIEPRZESTRZEGANIA_PRZEPISÓW_PRZEZ_PRACODAWCĘ]

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): [OPIS_NARUSZENIA_PRZEPISÓW_PRZEZ_POSZKODOWANEGO]

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): [OPIS_STANU_NIETRZEŹWOŚCI_LUB_UŻYCIA_ŚRODKÓW_ODURZAJĄCYCH]

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

[OPIS_SKUTKÓW_WYPADKU]

7. Stwierdza się, że wypadek:

- [WYPADEK_PRZY_PRACY/TRAKTOWANY_NA_RÓWNI_Z_WYPADKIEM_PRZY_PRACY]

co uzasadnia się następująco:

[UZASADNIENIE]

8. Rodzaj wypadku:

[RODZAJ_WYPADKU]

9. Wnioski i zalecane środki profilaktyczne:

[WNIOSKI_I_ZALECENIA]

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

1) [PODPIS_CZŁONEK_1]

2) [PODPIS_CZŁONEK_2]

11. Protokół sporządzono dnia: [DATA_SPORZĄDZENIA_PROTOKOŁU]

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

[OPIS_PRZESZKÓD]

13. Poszkodowanego/członka rodziny:

- zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń

- zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: [TAK/NIE]

(zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu)

[PODPIS_POSZKODOWANEGO/CZŁONKA_RODZINY] [DATA_PODPISU]

14. Protokół zatwierdzono dnia: [DATA_ZATWIERDZENIA]

[PODPIS_OSOBY_ZATWIERDZAJĄCEJ]

15. Potwierdzenie odbioru protokołu:

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Data doręczenia/przesłania protokołu: [DATA_DORĘCZENIA]

[PODPIS_ODBIERAJĄCEGO]

16. Wykaz załączników do protokołu:

[WYKAZ_ZAŁĄCZNIKÓW]

POUCZENIE

I. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.

II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w [ADRES_SĄDU] z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. [NUMER_ARTYKUŁU] Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy to kompleksowy raport, dokumentujący szczegółowo przebieg zdarzenia oraz jego konsekwencje. Zawiera analizę okoliczności, przyczyn wypadku, skutków dla poszkodowanego, wnioski i zalecane środki profilaktyczne. Sporządzenie precyzyjnego protokołu jest kluczowe dla zapobiegania podobnym sytuacjom w przyszłości.