Oświadczenie o zwolnieniu z opłat za pobyt w sanatorium
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o zwolnieniu z opłat za pobyt w sanatorium". Następnie należy podać swój adres zamieszkania oraz datę sporządzenia oświadczenia. W kolejnych linijkach należy wpisać swoje imię, nazwisko oraz numer PESEL. W głównej części oświadczenia należy uzupełnić podstawę prawną, która uprawnia do zwolnienia lub przywileju, określić rodzaj zwolnienia lub przywileju (np. całkowite zwolnienie, częściowe zwolnienie) oraz podać swój status lub powód, który uzasadnia zwolnienie (np. kombatant, osoba niepełnosprawna). Należy wymienić dokumenty dołączone do oświadczenia, wpisując ich nazwy w wyznaczonych polach. Jeżeli nie dołączamy żadnych dokumentów, należy skreślić słowo "kserokopię". Na końcu oświadczenia należy złożyć swój podpis. W sekcji potwierdzenia należy określić, czy potwierdzamy oświadczenie czy udzielamy upoważnienia. Następnie należy wskazać dokument, na podstawie którego dokonujemy potwierdzenia lub udzielamy upoważnienia, podając jego numer, wystawcę oraz datę ważności. W tym miejscu również należy złożyć podpis. Na samym końcu należy uzupełnić informację, do jakiego dokumentu załączone jest oświadczenie, podając jego numer.
- Dane
adres, data, data ważności, dokument, imię, nazwa dokumentu, nazwisko, numer, oświadczenie/upoważnienie, pesel, podpis, podstawa prawna, status/powód, wystawca, zwolnienie/przywilej
Oświadczenie o zwolnieniu z opłat za pobyt w sanatorium stanowi formalny dokument, w którym osoba składa deklarację o spełnieniu warunków zwolnienia z opłat na podstawie określonej podstawy prawnej oraz z uwagi na konkretny status lub powód. Dokument zawiera również informację o załączonych kserokopiach niezbędnych dokumentów potwierdzających podane oświadczenie. Wartością dodaną jest również potwierdzenie oświadczenia przez drugą stronę oraz załączenie numeru dokumentu referencyjnego.
[NAZWA DOKUMENTU]
[ADRES][DATA]
[IMIĘ] [NAZWISKO][PESEL]
Oświadczam, że na mocy [PODSTAWA PRAWNA] przysługuje mi [ZWOLNIENIE/PRZYWILEJ], ponieważ jestem [STATUS/POWÓD].
W załączeniu dołączam kserokopię*:
1) [DOKUMENT];2) [DOKUMENT];...n) [DOKUMENT].
[PODPIS]
Potwierdzam [OŚWIADCZENIE/UPOWAŻNIENIE] na podstawie [DOKUMENT] o numerze [NUMER], wydanej przez [WYSTAWCA], ważnej do dnia [DATA].
[PODPIS]
Załączono do [DOKUMENT] nr [NUMER]* niepotrzebne skreślić
Oświadczenie o zwolnieniu z opłat za pobyt w sanatorium jest ważnym dokumentem potwierdzającym zwolnienie osoby z konieczności opłacania pobytu. Dokument ten jest istotny zarówno dla samej osoby, jak i dla placówki sanatoryjnej. Pełna dokumentacja dostarczona wraz z oświadczeniem pozwala na jednoznaczne potwierdzenie zgłoszonych informacji.