Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka specjalistyczna
- Prawo
medyczne
- Kategoria
umowa
- Instrukcja
Należy uważnie przeczytać cały szablon umowy przed rozpoczęciem jego wypełniania. W pierwszej kolejności należy uzupełnić sygnaturę umowy w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać rodzaj opieki zdrowotnej, której dotyczy umowa. W kolejnym kroku należy podać adres i datę zawarcia umowy. Należy uzupełnić dane Narodowego Funduszu Zdrowia, takie jak nazwa oddziału wojewódzkiego, adres siedziby, imię, nazwisko i stanowisko reprezentanta. Następnie należy wpisać nazwę świadczeniodawcy, jego oznaczenie, imię, nazwisko i stanowisko reprezentanta. W paragrafie pierwszym należy ponownie wpisać rodzaj opieki, numer załącznika z planem rzeczowo-finansowym, dane ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, dane rozporządzenia ministra zdrowia, dane ogólnych warunków umów oraz dane szczegółowych warunków umów. W trzecim punkcie paragrafu pierwszego należy wpisać numer paragrafu z ogólnych warunków umów. W paragrafie drugim należy uzupełnić numery załączników z listą osób udzielających świadczeń, harmonogramem pracy oraz danymi o potencjale wykonawczym. Należy również podać nazwę dokumentu z listą podwykonawców i jego numer załącznika, a także uzupełnić informacje dotyczące podwykonawstwa, umowy z podwykonawcą, zmiany podwykonawcy, aktualizacji danych i sposobu aktualizacji danych. Należy uwzględnić dodatkowe obowiązki świadczeniodawcy, takie jak np. umieszczenie tablicy informacyjnej. W paragrafie trzecim należy podać dane przepisów dotyczących ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. W paragrafie czwartym należy wpisać okres, kwotę zobowiązania funduszu w złotych i słownie, dodatkowe informacje finansowe, informacje o przekazywaniu i zwrocie środków, nazwę dokumentu określającego liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz jego numer załącznika, dane rachunku bankowego, informacje o zmianie rachunku bankowego oraz dodatkowe postanowienia finansowe, w tym informacje o przekroczeniu wartości świadczeń, przesyłaniu rachunków i zasadach ich ustalania. W paragrafie piątym należy wymienić dane do sprawozdawania w raporcie statystycznym. W paragrafie szóstym należy określić przypadki kar umownych oraz numer punktu, do którego się odnoszą. W paragrafie siódmym należy podać okres obowiązywania umowy i warunki jej wypowiedzenia. W paragrafie ósmym należy wpisać nazwę Narodowego Funduszu Zdrowia dla określenia właściwości sądu. W paragrafie dziesiątym należy wpisać liczbę załączników i egzemplarzy umowy. Na końcu należy uzupełnić wykaz załączników i złożyć podpisy stron wraz z imieniem, nazwiskiem, stanowiskiem lub nazwą firmy.
- Dane
adres, dane do sprawozdawania, dane ogólnych warunków, dane przepisów, dane rachunku bankowego, dane rozporządzenia, dane szczegółowych warunków, dane ustawy, dane świadczeniodawcy, data, dodatkowe informacje, dodatkowe informacje finansowe, dodatkowe obowiązki, dodatkowe postanowienia finansowe, imię, informacje o aktualizacji danych, informacje o podwykonawstwie, informacje o przekazywaniu środków, informacje o przekroczeniu wartości świadczeń, informacje o przesyłaniu rachunków, informacje o sposobie aktualizacji danych, informacje o umowie z podwykonawcą, informacje o zmianie podwykonawcy, informacje o zmianie rachunku bankowego, informacje o zwrocie środków, kwota, kwota słownie, liczba, nazwa dokumentu, nazwa funduszu, nazwa załącznika, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, numer paragrafu, numer punktu, numer załącznika, oddział, okres, przypadki kar umownych, rodzaj opieki, stanowisko, stanowisko/firma, sygnatura, warunki wypowiedzenia umowy, wykaz załączników
Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka specjalistyczna reguluje zakres udzielania świadczeń medycznych pomiędzy funduszem zdrowia a placówką medyczną, uwzględniając przepisy prawa oraz warunki finansowania. Dokument określa m.in. rodzaj świadczeń, organizację udzielania opieki oraz kary umowne.
[SYGNATURA]
UMOWA Nr [SYGNATURA] O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - [RODZAJ OPIEKI]
zawarta w [ADRES], dnia [DATA] roku, pomiędzy:
[NAZWA FUNDUSZU] - [ODDZIAŁ] Oddziałem Wojewódzkim w [ADRES] z siedzibą: [ADRES], reprezentowanym przez [IMIĘ] [NAZWISKO] - [STANOWISKO], zwanym dalej „[NAZWA A]”
a
[NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY], (oznaczenie świadczeniodawcy: [DANE ŚWIADCZENIODAWCY]), zwanym dalej „[NAZWA B]”, reprezentowanym przez [IMIĘ] [NAZWISKO] - [STANOWISKO]
PRZEDMIOT UMOWY
§ 1. 1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez [NAZWA B] świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju [RODZAJ OPIEKI], zwanych dalej „świadczeniami”, w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy.
2. [NAZWA B] zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:
a) ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ([DANE USTAWY]), zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”, b) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia ([DANE ROZPORZĄDZENIA]), c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ([DANE OGÓLNYCH WARUNKÓW]), zwanymi dalej „Ogólnymi warunkami umów”;
2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju [RODZAJ OPIEKI] ([DANE SZCZEGÓŁOWYCH WARUNKÓW]), zwanymi dalej „szczegółowymi warunkami umów”.
3. [NAZWA B] obowiązany jest zapoznać z przepisami [NUMER PARAGRAFU] Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 2. 1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są:
1) przez osoby wymienione w załączniku nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy – „[NAZWA ZAŁĄCZNIKA]”; 2) zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy – „[NAZWA ZAŁĄCZNIKA]”.
2. Dane o potencjale wykonawczym [NAZWA B] przeznaczone do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy – „[NAZWA ZAŁĄCZNIKA]”.
3. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez [NAZWA B] z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie [NAZWA B], wymienionych w „[NAZWA DOKUMENTU]”, stanowiącym załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy.
4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach, o których mowa w § [NUMER PARAGRAFU].
5. [INFORMACJE O PODWYKONAWSTWIE]
6. [INFORMACJE O UMOWIE Z PODWYKONAWCĄ]
7. [INFORMACJE O ZMIANIE PODWYKONAWCY]
8. [INFORMACJE O AKTUALIZACJI DANYCH]
9. [INFORMACJE O SPOSOBIE AKTUALIZACJI DANYCH]
10. [NAZWA B] jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
11. [DODATKOWE OBOWIĄZKI - np. tablica informacyjna]
12. [DODATKOWE INFORMACJE]
§ 3. [NAZWA B] jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie [DANE PRZEPISÓW].
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 4. 1. Kwota zobowiązania [NAZWA A] wobec [NAZWA B] z tytułu realizacji umowy w [OKRES] wynosi maksymalnie [KWOTA] zł (słownie: [KWOTA SŁOWNIE] zł).
2. [DODATKOWE INFORMACJE FINANSOWE]
3. [INFORMACJE O PRZEKAZYWANIU ŚRODKÓW]
4. [INFORMACJE O ZWROCIE ŚRODKÓW]
5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o których mowa w ust. 1, określa „[NAZWA DOKUMENTU]”, stanowiący załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA] do umowy.
6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, [NAZWA A] wypłaca na rachunek bankowy: [DANE RACHUNKU BANKOWEGO]
7. [INFORMACJE O ZMIANIE RACHUNKU BANKOWEGO]
8. [DODATKOWE POSTANOWIENIA FINANSOWE]
9. [DODATKOWE POSTANOWIENIA FINANSOWE]
10. [DODATKOWE POSTANOWIENIA FINANSOWE]
11. [DODATKOWE POSTANOWIENIA FINANSOWE]
12. [INFORMACJE O PRZEKROCZENIU WARTOŚCI ŚWIADCZEŃ]
13. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
14. [DODATKOWE POSTANOWIENIA FINANSOWE]
15. [INFORMACJE O PRZESYŁANIU RACHUNKÓW]
§ 5. [NAZWA B] jest obowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych: [DANE DO SPRAWOZDAWANIA] - w wersjach wskazanych przez [NAZWA FUNDUSZU] na dany okres sprawozdawczy.
KARY UMOWNE
§ 6. 1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie [NAZWA B], [NAZWA FUNDUSZU] może nałożyć na [NAZWA B] karę umowną.
2. [PRZYPADKI KAR UMOWNYCH]
3. [PRZYPADKI KAR UMOWNYCH]
4. [PRZYPADKI KAR UMOWNYCH]
5. [PRZYPADKI KAR UMOWNYCH]
6. [PRZYPADKI KAR UMOWNYCH]
7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - [NUMER PUNKTU], nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 7. 1. Umowa zostaje zawarta na [OKRES]. 2. [WARUNKI WYPOWIEDZENIA UMOWY]
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla [NAZWA A].
§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów.
§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§ 11. Umowę sporządzono w [LICZBA] jednobrzmiących egzemplarzach, po [LICZBA] dla każdej ze stron.
Wykaz załączników do umowy: [WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW]
PODPISY STRON
[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO/FIRMA] [STANOWISKO/FIRMA]
Umowa o udzielanie świadczeń zobowiązuje do systematycznego wykonywania umowy przez placówkę medyczną, uwzględniając szczegółowe warunki dotyczące udzielania świadczeń medycznych. Umowa obowiązuje przez z góry ustalony okres.