Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Prawo

administracyjne

Kategoria

formularz

Instrukcja

W sekcji "Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu" należy wpisać imię, nazwisko i datę urodzenia osoby, której dowód został utracony lub uszkodzony. Należy również podać aktualny adres zamieszkania tej osoby. Następnie należy uzupełnić dane rodziców, wpisując ich imiona i nazwiska. W sekcji "Powód zgłoszenia" należy zaznaczyć, czy zgłoszenie dotyczy utraty, czy uszkodzenia dowodu. Należy podać numer utraconego lub uszkodzonego dowodu osobistego. Jeśli dowód został uszkodzony, proszę opisać rodzaj uszkodzenia w polu "Dodatkowe informacje o uszkodzeniu dowodu" oraz zaznaczyć, czy uszkodzony dowód został już przekazany, zostanie przekazany, osobiście czy pocztą. W sekcji "Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu" należy zaznaczyć preferowany sposób odbioru zaświadczenia: osobiście na piśmie lub pocztą na piśmie. Proszę podać adres, na który ma zostać wysłane zaświadczenie lub pod który należy się zgłosić po odbiór osobisty. W sekcji "Dane osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu osobistego" należy wpisać imię, nazwisko oraz numer dokumentu tożsamości osoby zgłaszającej. W sekcji "Pouczenie" należy zapoznać się z treścią pouczenia. W ostatniej sekcji należy podać datę, złożyć podpis/kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis osobisty/podpis zaufany oraz ewentualne dodatkowe oświadczenia.

Dane

adres, data, dodatkowe informacje o uszkodzeniu dowodu, dodatkowe oświadczenia, imię, nazwisko, numer dokumentu tożsamości, numer dowodu, podpis/kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis osobisty/podpis zaufany

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego umożliwia dokonanie zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu. Formularz zawiera sekcje dotyczące danych posiadacza, powodu zgłoszenia, wniosku o wydanie zaświadczenia oraz dane osoby zgłaszającej. Wypełnienie formularza jest niezbędne do zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego.

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

[Instrukcja wypełniania]

1. Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[NAZWISKO]

[DATA]

[ADRES]

Dane rodziców

[IMIĘ]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

2. Powód zgłoszenia

Zaznacz powód zgłoszenia:utrata dowoduuszkodzenie dowodu

[NUMER DOWODU]

[Dodatkowe informacje o uszkodzeniu dowodu]

Uszkodzony dowód osobisty:został przekazanyzostanie przekazanyosobiściepocztą

3. Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu

[Instrukcje dotyczące wniosku o zaświadczenie]

Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:osobiście na piśmiepocztą na piśmie

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

4. Dane osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu osobistego

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI]

5. Pouczenie

[Treść pouczenia]

6. [Podpis/Oświadczenie]

[DATA]

[Podpis/Kwalifikowany podpis elektroniczny/Podpis osobisty/Podpis zaufany]

[Dodatkowe oświadczenia]

[Numer strony]

W formularzu zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego należy wypełnić wszystkie sekcje, zaznaczając odpowiednie powody zgłoszenia oraz preferowany sposób odbioru zaświadczenia. Po wypełnieniu formularza należy podać dane osoby zgłaszającej oraz dokonać wymaganego podpisu. Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dowodu jest procedurą konieczną do uzyskania nowego dokumentu tożsamości.