Wniosek o rejestrację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej

Prawo: cywilne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy wypełnić wniosek w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami. Wnioskodawca wypełnia pola jasne. W polach z możliwością wyboru należy zaznaczyć krzyżykiem odpowiednią opcję. Niewypełnione pola należy przekreślić. Wniosek składa się do sądu rejonowego właściwego ze względu na siedzibę podmiotu. W polu [SYGNATURA] i [OKRES] (nad notatkami sądu) nic nie wpisujemy, te pola wypełnia sąd. W polu "Nazwa sądu" należy wpisać nazwę sądu rejonowego, do którego składany jest wniosek. W polach dotyczących siedziby podmiotu należy wpisać adres siedziby. W części A.1 należy zaznaczyć, czy wnioskodawcą jest podmiot, którego dotyczy wpis, czy inny wnioskodawca. Jeśli jest to inny wnioskodawca, należy podać jego firmę lub imię i nazwisko. W części A.2 należy podać dane adresata korespondencji, czyli osobę lub instytucję, do której sąd ma kierować korespondencję. W części A.3 należy podać dane pełnomocnika procesowego, jeśli taki został ustanowiony. W części B należy wpisać nazwę samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. W części C należy podać NIP i REGON, jeśli podmiot je posiada. Należy wpisać adres siedziby podmiotu. Należy podać datę uchwalenia statutu. Należy wskazać, czy podmiot jest utworzony na czas oznaczony czy nieoznaczony, a jeśli na czas oznaczony, to na jaki. Należy podać nazwę podmiotu, który utworzył SPZOZ, jego numer KRS i REGON. Należy podać nazwę organu sprawującego nadzór. Należy podać dane organu uprawnionego do reprezentacji podmiotu, czyli kierownika SPZOZ. Należy podać PESEL kierownika, jeśli go posiada, a jeśli nie, to datę urodzenia. Należy wpisać cel działania podmiotu. Należy podać dzień kończący rok obrotowy. W części D należy wypełnić informacje o załącznikach. Należy wymienić wszystkie załączone dokumenty, podając ich nazwę, liczbę egzemplarzy i formę. Należy podać dane osób składających wniosek. W wyznaczonym miejscu należy nakleić znaki opłaty sądowej lub potwierdzenie przelewu.
Dane: adres, cel działania, czas utworzenia podmiotu (oznaczony/nieoznaczony), data uchwalenia statutu, dzień kończący rok obrotowy, firma, forma dokumentu (papierowa/elektroniczna), imię, krs, liczba egzemplarzy, nazwa organu nadzorującego, nazwa organu reprezentacji, nazwa podmiotu tworzącego spzoz, nazwa załączonego dokumentu, nazwisko, nip, okres, pesel, regon

Wniosek o rejestrację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej należy wypełnić zgodnie z ustalonymi wytycznymi. Dokument składa się z kilku części, w których wymagane jest podanie szczegółowych informacji dotyczących podmiotu, danych wnioskodawcy, adresu korespondencyjnego, pełnomocnika oraz wielu innych istotnych danych. Wnioskodawca musi spełnić wszystkie warunki formalne, aby uniknąć zwrócenia dokumentu z powodu błędów formalnych.

[SYGNATURA] (wypełnia sąd)KRS-W22

Wniosek o rejestrację podmiotuw rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznychi zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznychzakładów opieki zdrowotnej

SAMODZIELNY PUBLICZNYZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

• Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami.• Wnioskodawca wypełnia pola jasne.• We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie.• Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.• Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.• Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 3 ustawy z dnia [OKRES] r. o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.

Miejsce na notatki sądu [OKRES] (wypełnia sąd)

SĄD, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK1. Nazwa sądu[FIRMA]

SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS2. [ADRES] 3. [ADRES]4. [ADRES] 5. [ADRES]

Część AA.1 DANE WNIOSKODAWCY LUB PODMIOTU UZUPEŁNIAJĄCEGO DANE6. Wnioskodawca: 1. Podmiot, którego dotyczy wpis 2. Inny wnioskodawcaPola o numerach 7 i 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.7. [FIRMA]8. [IMIĘ]

A.2 DANE ADRESATA KORESPONDENCJIA.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji9. [FIRMA]10. [IMIĘ]

A.2.2 Adres do korespondencji11. [ADRES] 12. [ADRES] 13. [ADRES] 14. [ADRES]15. [ADRES] 16. [ADRES] 17. [ADRES]

A.3 DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGOA.3.1 Oznaczenie pełnomocnika18. [FIRMA]19. [IMIĘ]

A.3.2 Adres pełnomocnika20. [ADRES] 21. [ADRES] 22. [ADRES] 23. [ADRES]24. [ADRES] 25. [ADRES] 26. [ADRES]

Część BWnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi we wniosku i w załącznikach:B.1 DANE PODMIOTU27. [FIRMA]28. Oznaczenie formy prawnej:Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej

Część CC.1 DANE O NIP I NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM REGONPola o numerach 29 i 30 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub numer identyfikacyjny REGON. W przypadku gdy podmiot nie posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.29. [NIP] 30. [REGON]

C.2 SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU31. [ADRES] 32. [ADRES]33. [ADRES] 34. [ADRES]35. [ADRES] 36. [ADRES] 37. [ADRES]38. [ADRES] 39. [ADRES]40. [ADRES]41. [ADRES]

C.3 INFORMACJA O STATUCIE PODMIOTU42. [OKRES]

C.4 INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI JEST UTWORZONY PODMIOT43. Podmiot jest utworzony na czas: 1. Oznaczony, jaki? 2. Nieoznaczony

C.5 PODMIOT, KTÓRY UTWORZYŁ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ44. [FIRMA]45. [KRS] 46. [REGON]

C.6 ORGAN SPRAWUJĄCY NADZÓR (organ samorządowy, organ administracji państwowej, właściwy minister, państwowa uczelnia medyczna lub państwowa uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych)47. [FIRMA]

C.7 ORGAN UPRAWNIONY DO REPREZENTACJI PODMIOTU PODLEGAJĄCEGO REJESTRACJI48. Nazwa organu: Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej49. [NAZWISKO] 50. [NAZWISKO]51. [IMIĘ] 52. [IMIĘ]

Pole o numerze 53 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która posiada numer PESEL.53. [PESEL]Pole o numerze 54 wypełnia się wyłącznie dla osoby fizycznej, która nie posiada numeru PESEL.54. [OKRES] - -55. [ADRES]

C.8 CEL DZIAŁANIA PODMIOTU56. [ADRES]

C.9 INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY57. [OKRES] - -

Część DD.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:1. Jeśli podmiot posiada terenowe jednostki organizacyjne, należy wypełnić załącznik KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne.2. Jeśli samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstał w wyniku połączenia lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH Sposób powstania podmiotu.3. Jeśli została powołana rada społeczna, to w celu wpisania informacji o osobach wchodzących w jej skład należy wypełnić załącznik KRS-WK Organy podmiotu.

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniającychLp. Symbol i nazwa załącznika Liczba załączników1 KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne2 KRS-WH Sposób powstania podmiotu3 KRS-WK Organy podmiotu4

D.1.2 Lista załączonych dokumentówLp. Nazwa załączonego dokumentu Liczba egzemplarzy Określenie formy dokumentu (należy wstawić znak X w odpowiednim polu) papierowa elektroniczna1 [ADRES] [ADRES] prowadzonego przez wojewodę2345678910

D.2 OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK[IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES] [ADRES]

Miejsce na naklejenie znaków opłaty sądowej, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu

Wniosek o rejestrację samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej zawiera wiele istotnych sekcji dotyczących danych podmiotu oraz wymaganych załączników. Dokument musi zostać złożony do właściwego sądu rejonowego, spełniając wszystkie wymogi formalne. Cel działania podmiotu oraz informacje o organach sprawujących nadzór są kluczowym elementem tego wniosku.