Wniosek o emeryturę rentę rolniczą
- Prawo
praca
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o emeryturę/rentę rolniczą". Następnie należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku w prawym górnym rogu. Pod datą należy wpisać swój adres zamieszkania. W sekcji "WNIOSEK" należy zaznaczyć krzyżykiem rodzaj świadczenia, o które się ubiega, swój status w gospodarstwie oraz przyczynę ubiegania się o świadczenie. W części I, "DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WNIOSKODAWCY", należy wypełnić wszystkie pola drukowanymi literami, podając nazwisko, imię, datę urodzenia, nazwisko rodowe, imiona rodziców, datę zawarcia związku małżeńskiego, numer identyfikacyjny (PESEL), stan cywilny. Jeśli nie posiada się numeru identyfikacyjnego, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy również wpisać nazwę instytucji, numer sprawy, adres zamieszkania, adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) oraz adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce (dla osób mieszkających za granicą). Opcjonalnie można podać numer telefonu lub adres e-mail. Na dole strony należy wpisać numer strony oraz numer formularza. W części II, "OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY", należy odpowiedzieć na wszystkie pytania, zaznaczając "TAK" lub "NIE" i podając ewentualne dodatkowe informacje lub dokumenty, jeśli jest to wymagane. W części dotyczącej danych rachunku bankowego należy podać nazwę i adres banku, imię i nazwisko właściciela rachunku oraz numer rachunku międzynarodowego (IBAN). W części III, "DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY", należy wypełnić dane współmałżonka, jeśli dotyczy, oraz odpowiedzieć na pytania. W części IV, "OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY", należy złożyć oświadczenia i podpisać wniosek. W części V, "POŚWIADCZENIE DANYCH WNIOSKODAWCY", dane te zostaną potwierdzone przez urzędnika. W części VI, "Załączniki", należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty. Na końcu wniosku znajdują się pouczenie i informacje, które należy przeczytać.
- Dane
adres, adres banku, adres do korespondencji, adres ostatniego miejsca zamieszkania w polsce, adres współmałżonka, adres zamieszkania, dane dodatkowe, dane dotyczące rachunku bankowego, dane współmałżonka, data, data urodzenia, data zawarcia związku małżeńskiego, dokument potwierdzający, imiona rodziców, imię, imię i nazwisko właściciela rachunku, instytucja, kontakt, liczba stron, miejscowość, nazwa banku, nazwa dokumentu, nazwisko, nazwisko rodowe, numer formularza, numer identyfikacyjny, numer rachunku międzynarodowego, numer sprawy, numer strony, oświadczenie, piecząż, podpis, przyczyna, pytanie dotyczące statusu, pytanie dotyczące statusu współmałżonka, rodzaj dokumentu, rodzaj świadczenia, seria i nr, seria i nr dowodu osobistego – paszportu, status w gospodarstwie, treść informacji, treść pouczenia, załączniki
Wniosek o emeryturę rentę rolniczą to dokument składany przez osoby ubiegające się o określone świadczenie z powodu określonej przyczyny. Formularz ten zawiera sekcje dotyczące danych identyfikacyjnych wnioskodawcy, osoby współmałżonka, oświadczenia oraz załączników. Wypełnienie wniosku wymaga podania wielu szczegółowych informacji osobowych oraz udzielenia oświadczeń na różne tematy.
[NAZWA DOKUMENTU]
………………………………………………, dnia [DATA]
[ADRES]
WNIOSEK
o [RODZAJ ŚWIADCZENIA] [RODZAJ ŚWIADCZENIA]
dla [STATUS W GOSPODARSTWIE] [STATUS W GOSPODARSTWIE] [STATUS W GOSPODARSTWIE]
z tytułu [PRZYCZYNA] [PRZYCZYNA] [PRZYCZYNA]
(zakreślić znakiem „X” właściwe kwadraty)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WNIOSKODAWCY (wypełnić drukowanymi literami)
Nazwisko Pierwsze i drugie imię Data urodzenia
[NAZWISKO] [IMIĘ] [DATA]
Nazwisko rodowe (wg aktu urodzenia) Imiona rodziców Data zawarcia związku małżeńskiego
[NAZWISKO] [IMIĘ] [DATA]
[NUMER IDENTYFIKACYJNY] Stan cywilny …………………............................
Seria i nr dowodu osobistego – paszportu*(podać w przypadku braku [NUMER IDENTYFIKACYJNY])
……………………………………………………………………………………………………………………...
[INSTYTUCJA] ……………………………………………………………………….Nr [NUMER SPRAWY]
Adres zamieszkania [ADRES]
……………………………………………………………………………………………………………………...
Adres do korespondencji (wypełnić jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)
[ADRES]
Adres ostatniego miejsca zamieszkania w Polsce (wypełniają osoby zamieszkałe poza granicami Polski)
[ADRES]
Numer telefonu/adres poczty elektronicznej [KONTAKT] (nie obowiązkowe)
Strona 1 z [LICZBA STRON]
[NUMER FORMULARZA]
II. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK – NIE*
Jeżeli TAK należy podać [DANE DODATKOWE]
……………………………………………………………………………………………………………………...
[PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK – NIE*
2. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
[DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY]
3. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
4. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
Jeżeli TAK, należy podać [DANE DODATKOWE] ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
5. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
Jeżeli TAK, należy podać [DANE DODATKOWE]
……………………………………………………………………………………………………………………..
6. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
Jeżeli TAK, należy podać [DANE DODATKOWE] ………………………………………….
7. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK – NIE*
Jeżeli TAK, należy podać [DANE DODATKOWE]
…………………………………………………………………………………………………………………….
8. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK – NIE*
9. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
10. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*……………………………………………… [DANE DODATKOWE]
11. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
Jeżeli TAK, należy podać [DANE DODATKOWE]….………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………..
Strona 2 z [LICZBA STRON]
[NUMER FORMULARZA]
12. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK - NIE*
Jeżeli TAK, należy dołączyć [DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY]
[DANE DOTYCZĄCE RACHUNKU BANKOWEGO]
[NAZWA BANKU] [ADRES BANKU]
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
[IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA RACHUNKU]
[NUMER RACHUNKU MIĘDZYNARODOWEGO]
13. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU] TAK – NIE*
Jeżeli TAK, do wniosku należy dołączyć [DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY]
III. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (wypełnić drukowanymi literami)
[DANE WSPÓŁMAŁŻONKA]
[ADRES WSPÓŁMAŁŻONKA]
1. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU WSPÓŁMAŁŻONKA] TAK – NIE*
Jeżeli TAK, należy podać [DANE DODATKOWE]
……………………………………………………………………………………………………………………...
2. [PYTANIE DOTYCZĄCE STATUSU WSPÓŁMAŁŻONKA] TAK – NIE*
……………………………………………………………………………………………………………………...
[DANE DODATKOWE]
Strona 3 z [LICZBA STRON]
[NUMER FORMULARZA]
IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że [OŚWIADCZENIE].
2. [OŚWIADCZENIE].
................................................... ............................................... ..................................................... [MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
V. POŚWIADCZENIE DANYCH WNIOSKODAWCY
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i nr) .........................
……………………………………………………………………………………………………………………...
Stwierdza się, że dane identyfikacyjne osoby zainteresowanej są zgodne z wpisami na okazanym dokumencie.
..............................................................., dnia [DATA] ……………………………… [MIEJSCOWOŚĆ] [PODPIS I PIECZĘĆ]
VI. Załączniki
1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ……………………………………………………....
5. ………………………………………………………
6. ………………………………………………………
7. ………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
Strona 4 z [LICZBA STRON]
[NUMER FORMULARZA]
POUCZENIE
[TREŚĆ POUCZENIA]
INFORMACJA
Informacje ogólne
[TREŚĆ INFORMACJI]
Zasady zawieszenia [RODZAJ ŚWIADCZENIA] i zmniejszenia ich wysokości
[TREŚĆ INFORMACJI]
Środki dowodowe
[TREŚĆ INFORMACJI]
Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego
[TREŚĆ INFORMACJI]
Strona [NUMER STRONY] z [LICZBA STRON]
[NUMER FORMULARZA]
Wniosek o emeryturę rentę rolniczą to ważny dokument, który pozwala ubiegającym się o świadczenie złożyć kompleksowy wniosek. Wypełnienie formularza zgodnie z wymogami oraz dołączenie odpowiednich załączników są kluczowe dla prawidłowego rozpatrzenia wniosku.