Wniosek o akceptację transportu sanitarnego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku dokumentu należy wpisać "Wniosek o akceptację transportu sanitarnego". W sekcji "Dane osoby wnioskującej" należy podać imię i nazwisko osoby składającej wniosek, jej adres oraz numer telefonu. W tej samej sekcji, w wyznaczonym miejscu, należy podać nazwę firmy (jeśli dotyczy) oraz złożyć podpis wraz z podaniem sygnatury. W kolejnej części wniosku należy określić rodzaj transportu, np. "transport lądowy", podać dystans transportu oraz wszelkie dodatkowe informacje, np. "konieczność transportu w pozycji leżącej". Następnie należy wpisać rodzaj usługi, np. "transport medyczny", cel usługi, np. "wizyta lekarska", imię i nazwisko pacjenta, jego numer PESEL lub inny identyfikator. Poniżej należy ponownie wpisać PESEL/identyfikator pacjenta oraz jego adres zamieszkania. W polu "Informacje o pacjencie" należy podać wszelkie istotne informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta, np. "pacjent po udarze". Należy określić cel transportu, np. "konsultacja specjalistyczna", podać adres docelowy transportu oraz adres powrotu (jeśli dotyczy). W uzasadnieniu wniosku należy szczegółowo opisać powód transportu i uzasadnić konieczność jego realizacji. W wyznaczonym miejscu należy podać adres i datę sporządzenia wniosku oraz imię i nazwisko osoby wnioskującej. W sekcji "Załączniki" należy wymienić wszystkie załączone do wniosku dokumenty. Opcjonalnie, w kolejnej sekcji można potwierdzić rodzaj usługi i wskazać usługodawcę, podając jego nazwę, adres i numer telefonu. W tej sekcji należy również podać adres, datę i imię i nazwisko osoby potwierdzającej. Ostatnia sekcja, "Opcjonalna informacja o akceptacji", jest przeznaczona dla osoby akceptującej wniosek. Należy w niej wpisać datę akceptacji oraz sygnaturę. Jeśli transport nie obejmuje powrotu, należy skreślić słowo "i z powrotem".

Dane

adres, cel, cel transportu, data, dodatkowe informacje, dystans, firma, imię, informacje o pacjencie, lista załączników, nazwisko, opcjonalne potwierdzenie, pesel/identyfikator, powód transportu, rodzaj transportu, rodzaj usługi, sygnatura, telefon, usługodawca, uzasadnienie

Wniosek o akceptację transportu sanitarnego skierowany jest do realizatora usługi transportu o określonym rodzaju i odległości. Dokument zawiera informacje personalne osoby wnioskującej oraz pacjenta, adresy związane z transportem oraz uzasadnienie wniosku. W celu realizacji usługi, załącza się potwierdzenie i uzupełnia informacje o usługodawcy i odbiorcy transportu. Wniosek może być podpisany przez strony zainteresowane w wskazanej dacie.

[NAZWA DOKUMENTU]

Dane osoby wnioskującej([IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES], [TELEFON])                                                                                       ................................................................                                                                                            ................................................................                                                                                                                 ([FIRMA] z [SYGNATURA])

WNIOSEK O AKCEPTACJĘ REALIZACJI [RODZAJ TRANSPORTU](na odległość [DYSTANS], [DODATKOWE INFORMACJE])

Zwracam się o akceptację realizacji [RODZAJ USŁUGI] w [CEL] dla[IMIĘ] [NAZWISKO], numer [PESEL/IDENTYFIKATOR]

[PESEL/IDENTYFIKATOR], zamieszkałego w:[ADRES]

[INFORMACJE O PACJENCIE]

celem [CEL TRANSPORTU] do[ADRES]i z powrotem*, w związku z [POWÓD TRANSPORTU].

Uzasadnienie wniosku[UZASADNIENIE]................................                                                                                              .......................................[ADRES], [DATA]                                                                                                                     [IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:  • [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

[OPCJONALNE POTWIERDZENIE] [RODZAJ USŁUGI] we wskazanympowyżej zakresie oraz wskazuję, jako realizatora [USŁUGODAWCA]

[FIRMA]            ([FIRMA] z [TELEFON])

................................                                                                                              ......................................[ADRES], [DATA]                                                                                                                     [IMIĘ] [NAZWISKO]

[OPCJONALNA INFORMACJA O AKCEPTACJI][DATA]                                                                                                                                        [SYGNATURA]

*niepotrzebne skreślić

Wniosek o akceptację transportu sanitarnego zawiera wszystkie niezbędne informacje dotyczące realizacji transportu dla pacjenta, wraz z uzasadnieniem wniosku oraz opcjonalnymi załącznikami. Dokument składa się z danych personalnych, adresów oraz potwierdzeń, które umożliwią przeprowadzenie transportu zgodnie z określonymi wymaganiami.