Wniosek o autoryzację

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Wniosek o autoryzację" w miejscu przeznaczonym na nazwę dokumentu. W sekcji "Dane identyfikacyjne i adresowe podmiotu wnioskującego" należy wpisać pełną nazwę firmy składającej wniosek. Następnie należy podać adres siedziby firmy, wpisując miejscowość, kod pocztowy, ulicę, numer domu oraz numer lokalu. W polu adres do korespondencji należy wpisać adres, na który ma być kierowana korespondencja, jeśli jest inny niż adres siedziby. Należy podać numer identyfikacji podatkowej (NIP) firmy. Należy również wpisać numer KRS z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W sekcji "Zakres świadczeń podlegających autoryzacji" należy wpisać kod oraz nazwę świadczenia. W sekcji "Miejsce udzielania świadczeń" należy wpisać numer REGON oraz nazwę zakładu leczniczego. Należy podać adres zakładu leczniczego. W kolejnych wierszach należy wpisać zakres, nazwę, adres oraz dwa kody dla każdego miejsca udzielania świadczeń, jeśli jest ich więcej niż jeden. W sekcji "Oświadczenie" należy wpisać nazwę firmy i uzupełnić numer artykułu, datę oraz sygnaturę aktu prawnego, na który powołuje się oświadczenie. W sekcji "Załączniki" należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy.

Dane

adres, data, firma, kod, kod pocztowy, krs, miejscowość, nazwa, nip, numer artykułu, numer domu, numer lokalu, podpis, regon, sygnatura, ulica, zakres

Wniosek o autoryzację to dokument zawierający dane identyfikacyjne i adresowe podmiotu wnioskującego, zakres świadczeń podlegających autoryzacji, miejsce udzielania świadczeń oraz oświadczenie potwierdzające spełnienie warunków wydania autoryzacji. Dowiedz się, jak poprawnie wypełnić formularz oraz jakie załączniki są wymagane.

[NAZWA DOKUMENTU]

I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO

Nazwa podmiotu wnioskującego:

[FIRMA]

Adres siedziby podmiotu wnioskującego:

[MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY]

[ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU]

Adres do korespondencji:

[MIEJSCOWOŚĆ] [KOD POCZTOWY]

[ULICA] [NUMER DOMU] [NUMER LOKALU]

Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP):

[NIP]

Numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą:

[KRS]

II. ZAKRES ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH AUTORYZACJI

[KOD] [NAZWA]

III. MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

[REGON] [NAZWA]

Adres zakładu leczniczego:

[ADRES]

[ZAKRES] [NAZWA] [ADRES] [KOD] [KOD]

IV. OŚWIADCZENIE

Działając w imieniu podmiotu wnioskującego, oświadczam, że podmiot: [FIRMA]

spełnia warunki wydania autoryzacji, o których mowa w art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy z dnia [DATA] r. ([SYGNATURA]).

V. ZAŁĄCZNIKI

[PODPIS]

Wniosek o autoryzację wymaga kompletnych danych identyfikacyjnych i adresowych podmiotu wnioskującego, określenia zakresu świadczeń, informacji o miejscu udzielania świadczeń oraz oświadczenia o spełnieniu warunków autoryzacji. Nie zapomnij dołączyć wymaganych załączników!