Wniosek o kwalifikację do programu leczenia

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania nazwy programu leczenia w wyznaczonym miejscu. Następnie należy wpisać kod ICD-10 odpowiadający diagnozie, dla której program jest przeznaczony. W sekcji danych personalnych pacjenta, proszę wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz jego numer PESEL. Należy podać datę wystawienia wniosku. W polu świadczeniodawca wystawiający wniosek należy wpisać pełną nazwę placówki/instytucji wystawiającej wniosek. W sekcji "Dane do kwalifikacji" należy wpisać informacje o pacjencie takie jak wiek, wzrost, waga i inne istotne dane. W polu "Kryteria kwalifikacji do leczenia" należy wypunktować spełnione przez pacjenta kryteria kwalifikujące go do programu. W sekcji "Badania laboratoryjne" należy wprowadzić wyniki badań w formie tabeli lub opisu, ewentualnie załączyć skan opisu przeprowadzonych badań. W sekcji "Przeciwwskazania do włączenia do programu" należy zaznaczyć TAK lub NIE przy każdym wypunktowanym przeciwwskazaniu. W polu "Uwagi" można wpisać wszelkie dodatkowe informacje istotne dla kwalifikacji pacjenta. Na końcu wniosku należy podać datę, imię i nazwisko osoby wypełniającej wniosek, nazwę placówki, numer telefonu, sygnaturę oraz umieścić pieczątkę/nadruk placówki.

Dane

dane pacjenta, data, imię, kod, kryteria kwalifikacji, nazwa programu, nazwa świadczeniodawcy, nazwisko, pesel, przeciwwskazania, sygnatura, telefon, uwagi, wyniki badań

Wniosek o kwalifikację do programu leczenia to dokument składany przez pacjenta w celu uzyskania dostępu do specjalistycznego leczenia. Formularz zawiera dane personalne pacjenta, informacje o świadczeniodawcy, dane niezbędne do kwalifikacji oraz kryteria konieczne do spełnienia. W dokumencie wymienione są również wyniki badań laboratoryjnych oraz ewentualne przeciwwskazania do leczenia. Wniosek kończą uwagi oraz dane oraz podpis placówki medycznej.

Wniosek o kwalifikację do leczenia w programie [NAZWA PROGRAMU] ([ICD-10: [KOD]])

Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

[IMIĘ] [NAZWISKO]                                                                                                                                             [PESEL]

Data wystawienia wniosku: [DATA] Świadczeniodawca wystawiający wniosek: [NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY]

Dane do kwalifikacji:

[DANE PACJENTA - np. wiek, wzrost, waga, itp.]

Kryteria kwalifikacji do leczenia:

[KRYTERIA KWALIFIKACJI - wypunktowane]

Badania laboratoryjne (można wprowadzić wyniki badań lub dołączyć skan opisu przeprowadzonych badań):

         Parametr                                    Wynik[WYNIKI BADAŃ - w formie tabeli lub opisu]

Przeciwskazania do włączenia do programu:

Przeciwwskazanie                                                                   TAK NIE [PRZECIWSKAZANIA - wypunktowane]

Uwagi:[UWAGI]

Data: [DATA]                                                                                                                                 [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                                                                                                             [NAZWA PLACÓWKI]                                                                                                                                           [TELEFON]                                                                                                                                           [SYGNATURA]                                                                                                                                           [PIECZĄTKA/NADRUK]

Wniosek o kwalifikację do programu leczenia zawiera kompleksowe informacje pozwalające na ocenę pacjenta pod kątem przyjęcia do specjalistycznego leczenia. Dokument jest istotny dla zapewnienia odpowiedniej opieki zdrowotnej oraz wyboru właściwych metod terapeutycznych. W przypadku wątpliwości warto skonsultować się z lekarzem prowadzącym pacjenta.