Wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Prawo: medyczne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij wniosek drukowanymi literami. W pierwszym wierszu wpisz swój numer PESEL lub serię i numer innego dokumentu tożsamości. Obok wpisz swój NIP, jeśli go posiadasz. W kolejnym wierszu wpisz sygnaturę lub informację o tym, kto wydał dokument tożsamości. Jeśli wniosek składasz w imieniu firmy, wpisz jej nazwę. Podaj swoje imię i nazwisko. Wpisz swoją datę urodzenia. Podaj swój pełny adres zamieszkania, w dwóch kolejnych wierszach, jeśli jest taka potrzeba. Podaj swój numer telefonu i ewentualnie adres e-mail. Jeśli zgłaszasz członków rodziny, wpisz ich numery PESEL, imiona i nazwiska oraz stopień pokrewieństwa. Wskaż datę, od której chcesz być objęty/a dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Zaznacz oświadczenie o braku obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Wskaż okres, w którym nie podlegałeś/aś ubezpieczeniu zdrowotnemu. Wpisz swój deklarowany miesięczny dochód w złotych, zarówno cyframi, jak i słownie. Jeśli zgłaszasz członków rodziny, zaznacz oświadczenie o braku ich obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Określ podstawę prawną zgłoszenia członka rodziny, zaznaczając odpowiednią relację rodzinną i ewentualne dodatkowe kryteria, takie jak wiek lub orzeczenie o niepełnosprawności. Zaznacz oświadczenie o zgodności danych ze stanem faktycznym i zobowiązanie do informowania o zmianach. Zaznacz oświadczenie o zapoznaniu się z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych. Wpisz miejscowość i datę złożenia wniosku. Podpisz wniosek.
Dane: adres, data, data_urodzenia/okres, firma, imię, kwota, miejscowość, nazwisko, nip, oddział, okres, pesel, pesel/seria_numer_dokumentu, podpis, relacja_rodzinna, stopień_pokrewieństwa/okres, sygnatura/wydany_przez, telefon/adres

Złóż wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia. Aby złożyć dokument, przejdź przez sekcje wymagające wypełnienia, takie jak dane osobowe, adres czy informacje o dochodach. Wypełnij również informacje dotyczące zgłaszanych członków rodziny i deklarację o braku obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Wyraź zgodę na przetwarzanie danych osobowych i potwierdź znajomość przepisów dotyczących ochrony danych osobowych.

WNIOSEK O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYMW NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

....................................................................................................

[PESEL/SERIA_NUMER_DOKUMENTU] [NIP]

....................................................................................................

[SYGNATURA/WYDANY_PRZEZ]

....................................................................................................

[FIRMA]

....................................................................................................

[IMIĘ] [NAZWISKO]

....................................................................................................

[DATA_URODZENIA/OKRES]

....................................................................................................

[ADRES]

....................................................................................................

[ADRES]

....................................................................................................

[TELEFON/ADRES]

Zgłaszani członkowie rodziny

....................................................................................................

[PESEL], [IMIĘ] [NAZWISKO], [STOPIEŃ_POKREWIEŃSTWA/OKRES]

....................................................................................................

Zwracam się z prośbą o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NarodowymFunduszu Zdrowia od dnia [OKRES].

Oświadczam, że:

1) nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) okres, w którym nie podlegałem/łam ubezpieczeniu zdrowotnemu wynosi mniej niż 3 miesiące/wynosi [OKRES] miesiące.

Deklaruję miesięczny dochód w kwocie [KWOTA] zł,słownie: [KWOTA] zł

Ponadto oświadczam, że zgłaszany przeze mnie członek rodziny:

1) nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) jest uprawniony do zgłoszenia z tytułu:

a) [RELACJA_RODZINNA], - do ukończenia 18 lat, - do ukończenia 26 lat (z tytułu kształcenia), - bez ograniczenia wieku, (posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi),

b) [RELACJA_RODZINNA];

c) [RELACJA_RODZINNA].

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia.Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez [ODDZIAŁ] Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [ADRES] są przetwarzane w celach wynikających z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA][PODPIS]

Zgłoś się do NFZ o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym od określonego okresu. Potwierdź, że nie jesteś objęty obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Podaj miesięczny dochód i szczegóły dotyczące zgłoszonych członków rodziny. Zobowiąż się do aktualizacji danych i podaj zgodę na przzetwarzanie danych osobowych przez NFZ.