Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania adresu zamieszkania wnioskodawcy oraz aktualnej daty w prawym górnym rogu dokumentu. Następnie należy podać imię i nazwisko wnioskodawcy, jego adres zamieszkania, numer PESEL (lub REGON, jeśli dotyczy) oraz rodzaj wykonywanej pracy lub prowadzonej działalności gospodarczej. W kolejnym kroku należy wpisać nazwę i adres firmy lub instytucji, do której kierowany jest wniosek. W treści wniosku, po słowie "Na podstawie" należy wpisać podstawę prawną, która uzasadnia wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną. W dalszej części wniosku, w punktach od 1 do 15, należy wymienić czynniki szkodliwe występujące w miejscu pracy lub wykonywania działalności gospodarczej, podając szczegółowe informacje na temat każdego z nich. Jeśli czynników szkodliwych jest mniej niż 15, należy pozostawić puste pola lub wpisać "brak". Jeśli czynników szkodliwych jest więcej niż 15, należy je wymienić w punkcie 15, po słowach "Inne (wymienić jakie):". Na końcu wniosku należy złożyć podpis. W polu oznaczonym gwiazdką można dodać dodatkową informację lub dopisek, jeśli jest to konieczne.

Dane

adres, czynnik 1, czynnik 10, czynnik 11, czynnik 12, czynnik 13, czynnik 14, czynnik 2, czynnik 3, czynnik 4, czynnik 5, czynnik 6, czynnik 7, czynnik 8, czynnik 9, data, dodatkowa informacja/dopisek, firma/instytucja, imię, informacja, inne (wymienić jakie), nazwisko, pesel/regon/inny identyfikator, podpis, podstawa prawna, rodzaj pracy/działalności

Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną jest dokumentem składanym na podstawie odpowiedniej podstawy prawnej, mającym na celu uzyskanie takiej formy opieki zdrowotnej. W dokumencie znajdują się informacje dotyczące czynników szkodliwych występujących w miejscu pracy lub wykonywanej działalności gospodarczej.

[ADRES], dnia [DATA] r.

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[PESEL/REGON/INNY IDENTYFIKATOR]

[RODZAJ PRACY/DZIAŁALNOŚCI]

 

[FIRMA/INSTYTUCJA]

[ADRES]

 

WNIOSEK

o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną

 

    Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], wnoszę o objęcie mnie profilaktyczną opieką zdrowotną.

 

    Poniżej przekazuję informacje o czynnikach szkodliwych występujących w miejscu pracy/w miejscu wykonywania działalności gospodarczej*:

1. [CZYNNIK 1]: [INFORMACJA]

2. [CZYNNIK 2]: [INFORMACJA]

3. [CZYNNIK 3]: [INFORMACJA]

4. [CZYNNIK 4]: [INFORMACJA]

5. [CZYNNIK 5]: [INFORMACJA]

6. [CZYNNIK 6]: [INFORMACJA]

7. [CZYNNIK 7]: [INFORMACJA]

8. [CZYNNIK 8]: [INFORMACJA]

9. [CZYNNIK 9]: [INFORMACJA]

10. [CZYNNIK 10]: [INFORMACJA]

11. [CZYNNIK 11]: [INFORMACJA]

12. [CZYNNIK 12]: [INFORMACJA]

13. [CZYNNIK 13]: [INFORMACJA]

14. [CZYNNIK 14]: [INFORMACJA]

15. Inne (wymienić jakie): [INFORMACJA]

 

Oświadczam, że przekazane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

 

[PODPIS]

 

___________

* [DODATKOWA INFORMACJA/DOPISEK]

Wniosek o objęcie profilaktyczną opieką zdrowotną zawiera szczegółowe informacje dotyczące czynników szkodliwych oraz oświadczenie zgodności z rzeczywistością. Jest to ważny dokument dla osób starających się o zapewnienie sobie odpowiedniej opieki zdrowotnej w związku z warunkami pracy.