Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wypełnij sekcję "Dane identyfikacyjne wnioskującego" wpisując nazwę, adres, kod terytorialny, REGON, NIP, formę prawną firmy, dane osoby upoważnionej do reprezentacji wraz z numerem telefonu. Uzupełnij dane rejestrowe, podając rodzaj rejestru, numer wpisu, datę wpisu, organ rejestrujący oraz datę ostatniej aktualizacji. W sekcji "Certyfikaty" wpisz nazwę certyfikatu, zakres certyfikatu oraz datę ważności. W sekcji "Przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek" wpisz kod i nazwę przedmiotu postępowania. W sekcji "Propozycja ilościowo-cenowa" określ jednostkę rozliczeniową i oferowaną cenę jednostki. Uzupełnij tabelę z liczbą świadczeń i wartością dla każdego kwartału, a następnie sumę roczną. W sekcji "Miejsce udzielania świadczenia" wpisz nazwę i adres miejsca udzielania świadczeń, terytorium, unikalny wyróżnik miejsca, kod komórki organizacyjnej, specjalność komórki organizacyjnej, kod i nazwę zakresu świadczeń, kod i nazwę profilu medycznego, dostępność profilu oraz harmonogram dostępności. W sekcji "Personel" podaj unikalny wyróżnik osoby, nazwisko, imię, PESEL, numer prawa wykonywania zawodu, zawód/specjalność, stopień specjalizacji, stanowisko, liczbę godzin pracy tygodniowo oraz harmonogram dostępności. W sekcji "Sprzęt" wpisz unikalny wyróżnik sprzętu, nazwę sprzętu, ilość, rodzaj dostępności, rok produkcji i numer seryjny. Jeżeli świadczenia będą udzielane w więcej niż jednym miejscu, powtórz sekcję "Miejsce udzielania świadczenia" dla każdego miejsca. W sekcji "Wykaz podwykonawców" podaj unikalny wyróżnik podwykonawcy, jego dane identyfikacyjne i adresowe, dane rejestrowe, informację o umowie/promesie, datę obowiązywania umowy, pozycję umowy, przedmiot świadczeń podwykonywanych oraz opis przedmiotu podwykonawstwa. W sekcji "Wykaz współrealizatorów" podaj unikalny wyróżnik współrealizatora, jego dane identyfikacyjne i adresowe, dane rejestrowe, informację o umowie/promesie, datę obowiązywania zakresu współrealizacji, pozycję umowy, przedmiot świadczeń współrealizatora oraz opis przedmiotu współrealizacji.
- Dane
adres, cena, data, data ostatniej aktualizacji, data ważności, dostępność, firma, forma prawna, godziny, harmonogram, ilość, ilość sprzętu, imię, jednostka, kod komórki, kod profilu, kod przedmiotu, kod terytorialny, kod zakresu, nazwa certyfikatu, nazwa miejsca, nazwa profilu, nazwa przedmiotu, nazwa sprzętu, nazwa zakresu, nazwisko, nip, numer prawa, numer seryjny, numer wpisu, opis, organ rejestrujący, pesel, pozycja, przedmiot świadczeń podwykonywanych, przedmiot świadczeń współrealizatora, regon, rodzaj dostępności sprzętu, rodzaj rejestru, rok produkcji, specjalność, stanowisko, stopień specjalizacji, telefon, terytorium, umowa/promesa, wartość, wyróżnik, wyróżnik osoby, wyróżnik podwykonawcy, wyróżnik sprzętu, wyróżnik współrealizatora, zakres certyfikatu, zawód/specjalność
Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ to dokument składany przez świadczeniodawców, zawierający dane identyfikacyjne, przedmiot umowy, propozycję ilościowo-cenową oraz szczegóły dotyczące miejsca udzielania świadczeń, personelu i sprzętu. Dokument wykazuje również podwykonawców i współrealizatorów, prezentując dane firm, formy organizacyjno-prawne oraz informacje rejestrowe i umowne.
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy
Nazwa [FIRMA]
Adres siedziby [ADRES]
Kod terytorialny i nazwa [ADRES]
REGON [REGON] NIP [NIP]
Forma organizacyjno-prawna [FORMA PRAWNA]
Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO] Telefon [TELEFON]
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru [RODZAJ REJESTRU] Nr wpisu do rejestru [NUMER WPISU]
Data wpisu [DATA]
Organ rejestrujący [ORGAN REJESTRUJĄCY]
Data ostatniej aktualizacji [DATA]
Certyfikaty
Nazwa [NAZWA CERTYFIKATU] Zakres certyfikatu [ZAKRES CERTYFIKATU] Data ważności [DATA]
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
Zakres:
Kod przedmiotu postępowania [KOD PRZEDMIOTU] Nazwa przedmiotu postępowania [NAZWA PRZEDMIOTU]
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa [JEDNOSTKA]
Oferowana cena jednostki [CENA]
styczeń luty marzec I kwartał
liczba * cena [WARTOŚĆ] liczba [ILOŚĆ] wartość [WARTOŚĆ]
kwiecień maj czerwiec II kwartał
liczba * cena [WARTOŚĆ] liczba [ILOŚĆ] wartość [WARTOŚĆ]
lipiec sierpień wrzesień III kwartał
liczba * cena [WARTOŚĆ] liczba [ILOŚĆ] wartość [WARTOŚĆ]
październik listopad grudzień IV kwartał
liczba * cena [WARTOŚĆ] liczba [ILOŚĆ] wartość [WARTOŚĆ]
Razem liczba [ILOŚĆ] wartość [WARTOŚĆ]
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
Nazwa miejsca udzielania świadczeń [NAZWA MIEJSCA]
Adres miejsca [ADRES] Teryt [TERYTORIUM]
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ [WYRÓŻNIK]
Kod komórki org. [KOD KOMÓRKI] Specjalność komórki org. [SPECJALNOŚĆ]
Kod zakresu świadczeń [KOD ZAKRESU] Nazwa zakresu świadczeń [NAZWA ZAKRESU]
Kod profilu [KOD PROFILU] Nazwa profilu medycznego [NAZWA PROFILU]
Dostępność profilu medycznego/zakresu [DOSTĘPNOŚĆ]
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu [HARMONOGRAM]
pon wt śr czw pt sb niedz
Personel
zawód/specjalność [ZAWÓD/SPECJALNOŚĆ] stopień specjalizacji [STOPIEŃ SPECJALIZACJI]
Stanowisko/funkcja pracownika [STANOWISKO] Liczba godzin pracy tygodniowo [GODZINY]
pon wt śr czw pt sb niedz
Sprzęt
Rodzaj dostępności sprzętu [DOSTĘPNOŚĆ] Rok produkcji [ROK] Nr seryjny sprzętu [NUMER SERYJNY]
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Zakres:
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY [WYRÓŻNIK]
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa [FIRMA]
Adres siedziby [ADRES]
Kod terytorialny i nazwa [ADRES]
REGON [REGON] NIP [NIP]
Forma organizacyjno-prawna [FORMA PRAWNA]
Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO] Telefon [TELEFON]
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru [RODZAJ REJESTRU] Nr wpisu do rejestru [NUMER WPISU]
Data wpisu [DATA]
Organ rejestrujący [ORGAN REJESTRUJĄCY]
Data ostatniej aktualizacji [DATA]
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa [UMOWA/PROMESA]
Data od kiedy obowiązuje/będzie obowiązywać umowa [DATA] Pozycja/e umowy [POZYCJA]
Data do kiedy obowiązuje/będzie obowiązywać umowa [DATA] Przedmiot świadczeń podwykonywanych [PRZEDMIOT ŚWIADCZEŃ]
Opis przedmiotu podwykonawstwa [OPIS]
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
Zakres:
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA [WYRÓŻNIK]
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa [FIRMA]
Adres siedziby [ADRES]
Kod terytorialny i nazwa [ADRES]
REGON [REGON] NIP [NIP]
Forma organizacyjno-prawna [FORMA PRAWNA]
Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO] Telefon [TELEFON]
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestru [RODZAJ REJESTRU] Nr wpisu do rejestru [NUMER WPISU]
Data wpisu [DATA]
Organ rejestrujący [ORGAN REJESTRUJĄCY]
Data ostatniej aktualizacji [DATA]
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa [UMOWA/PROMESA]
Data od kiedy obowiązuje/będzie obowiązywać zakres współrealizacji [DATA] Pozycja/e umowy [POZYCJA]
Data do kiedy obowiązuje/będzie obowiązywać zakres współrealizacji [DATA] Przedmiot świadczeń współrealizatora [PRZEDMIOT ŚWIADCZEŃ]
Opis przedmiotu współrealizacji [OPIS]
Wniosek skupia się na zaprezentowaniu kompleksowych informacji dotyczących świadczeń, podwykonawców i współrealizatorów. Składa się z danych identyfikacyjnych, propozycji ilościowo-cenowej oraz szczegółów dotyczących miejsc udzielania świadczeń, personelu i sprzętu, umównych aspektów współpracy oraz zakresów współrealizacji.