Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Wypełnij wniosek rozpoczynając od sekcji "Dane identyfikacyjne wnioskującego". Wpisz nazwę firmy/instytucji ubiegającej się o umowę. Podaj pełny adres siedziby firmy, wraz z kodem pocztowym i miejscowością. Uzupełnij numer REGON i NIP. Określ formę organizacyjno-prawną firmy zgodnie z klasyfikacją Krajowego Rejestru Sądowego (KRS). Wpisz imię i nazwisko osoby/osób uprawnionych do reprezentowania firmy oraz numer telefonu kontaktowego. Podaj dane rejestrowe firmy, w tym rodzaj rejestru, numer wpisu, datę wpisu, organ rejestrujący oraz datę ostatniej aktualizacji. Jeśli posiadasz certyfikaty, wpisz ich nazwę, zakres oraz datę ważności. W sekcji "Przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek" wpisz kod i nazwę przedmiotu postępowania. Uzupełnij propozycję ilościowo-cenową, podając jednostkę rozliczeniową oraz oferowaną cenę jednostki. Dla każdego kwartału wpisz liczbę świadczeń, cenę jednostkową, wartość (liczba * cena) oraz sumaryczną liczbę i wartość dla całego roku. W sekcji "Miejsce udzielania świadczenia" podaj nazwę i adres miejsca udzielania świadczeń, kod terytorialny, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, kod komórki organizacyjnej, specjalność komórki organizacyjnej, kod i nazwę zakresu świadczeń, kod i nazwę profilu medycznego oraz dostępność profilu medycznego/zakresu w poszczególne dni tygodnia. W sekcji "Personel" wpisz unikalny wyróżnik osoby z wykazu, nazwisko, imiona, PESEL, numer prawa wykonywania zawodu, zawód/specjalność, stopień specjalizacji, stanowisko/funkcję, liczbę godzin pracy tygodniowo oraz harmonogram dostępności w poszczególne dni tygodnia. W sekcji "Sprzęt" wpisz unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, nazwę sprzętu, rodzaj dostępności, rok produkcji, numer seryjny oraz ilość. Sekcję "Miejsce udzielania świadczenia" należy wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia. W sekcji "Wykaz podwykonawców" wpisz unikalny wyróżnik podwykonawcy, jego dane identyfikacyjne i adresowe (nazwa, adres, REGON, NIP, forma organizacyjno-prawna, osoba/y uprawniona/e do reprezentowania, telefon, dane rejestrowe), dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa (umowa/promesa, data od kiedy i do kiedy obowiązuje umowa, pozycja/e umowy, przedmiot świadczeń podwykonywanych, opis przedmiotu podwykonawstwa). W sekcji "Wykaz współrealizatorów" wpisz unikalny wyróżnik współrealizatora, jego dane identyfikacyjne i adresowe (nazwa, adres, REGON, NIP, forma organizacyjno-prawna, osoba/y uprawniona/e do reprezentowania, telefon, dane rejestrowe), dane dotyczące zakresu współrealizacji (umowa/promesa, data od kiedy i do kiedy obowiązuje zakres współrealizacji, pozycja/e umowy, przedmiot świadczeń współrealizatora, opis przedmiotu współrealizacji).
- Dane
adres, dostępność, firma, harmonogram dostępności, ilość, imię, jednostka rozliczeniowa, kod komórki org., kod profilu, kod przedmiotu postępowania, kod zakresu świadczeń, liczba, liczba godzin pracy tygodniowo, nazwa profilu medycznego, nazwa przedmiotu postępowania, nazwa sprzętu, nazwa zakresu świadczeń, nazwisko, nip, nr prawa wyk. zawodu, nr seryjny sprzętu, oferowana cena jednostki, okres, opis przedmiotu podwykonawstwa, opis przedmiotu współrealizacji, pesel, pozycja/e umowy, przedmiot świadczeń podwykonywanych, przedmiot świadczeń współrealizatora, regon, rodzaj dostępności sprzętu, rok produkcji, specjalność komórki org., stanowisko/funkcja pracownika, stopień specjalizacji, sygnatura, telefon, teryt, umowa/promesa, unikalny wyróżnik miejsca udzielania świadczeń, unikalny wyróżnik osoby z wykazu, unikalny wyróżnik podwykonawcy, unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu, unikalny wyróżnik współrealizatora, wartość, zakres współrealizacji, zawód/specjalność
Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ to dokument zawierający dane identyfikacyjne wnioskującego oraz adres strefy udzielania świadczeń, szczegółowy opis umowy, propozycje ilościowo-cenowe, informacje o miejscu udzielania świadczeń, dane dotyczące personelu oraz sprzętu, wykaz podwykonawców i współrealizatorów.
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
w zakresie:
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nazwa [FIRMA]
Adres siedziby [ADRES]
Kod terytorialny i nazwa [ADRES]
REGON [REGON] NIP [NIP]
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) [OKRES]
Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO] Telefon [TELEFON]
Dane rejestrowe
Rodzaj rejestru [SYGNATURA] Nr wpisu do rejestru [SYGNATURA]
Data wpisu [OKRES]
Organ rejestrujący [FIRMA]
Data ostatniej aktualizacji [OKRES]
Certyfikaty
Nazwa [SYGNATURA] Zakres certyfikatu [SYGNATURA] Data ważności [OKRES]
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK
Zakres:
Kod przedmiotu [SYGNATURA] Nazwa przedmiotu [SYGNATURA]
postępowania [SYGNATURA] postępowania [SYGNATURA]
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA
Jednostka rozliczeniowa [SYGNATURA]
Oferowana cena jednostki [SYGNATURA]
styczeń luty marzec I kwartał
liczba * cena [OKRES] liczba [OKRES]
wartość [OKRES] wartość [OKRES]
kwiecień maj czerwiec II kwartał
liczba * cena [OKRES] liczba [OKRES]
wartość [OKRES] wartość [OKRES]
lipiec sierpień wrzesień III kwartał
liczba * cena [OKRES] liczba [OKRES]
wartość [OKRES] wartość [OKRES]
październik listopad grudzień IV kwartał
liczba * cena [OKRES] liczba [OKRES]
wartość [OKRES] wartość [OKRES]
Razem liczba [OKRES]
wartość [OKRES]
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA*
Nazwa miejsca udzielania świadczeń [FIRMA]
UNIKALNY Adres miejsca [ADRES] Teryt [ADRES]
WYRÓŻNIK [SYGNATURA]
MIEJSCA Kod komórki org. (część [SYGNATURA] Specjalność komórki org. [SYGNATURA]
UDZIELANIA Kod zakresu świadczeń [SYGNATURA] Nazwa zakresu świadczeń [SYGNATURA]
ŚWIADCZEŃ [SYGNATURA]
Kod profilu [SYGNATURA] Nazwa profilu [SYGNATURA]
medycznego [SYGNATURA]
Dostępność profilu medycznego/zakresu [OKRES] Dostępność [OKRES]
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu [OKRES]
pon [OKRES] wt [OKRES] śr [OKRES] czw [OKRES] pt [OKRES] sb [OKRES] niedz [OKRES]
Personel
osoby z wykazu> Imiona [IMIĘ] PESEL [PESEL] zawód/specjalność [SYGNATURA] stopień specjalizacji [SYGNATURA] Nr Prawa Wyk. [SYGNATURA] Zawodu [SYGNATURA] Stanowisko/funkcja [SYGNATURA] Liczba godzin pracy tygodniowo [OKRES] pracownika [SYGNATURA] pon [OKRES] wt [OKRES] śr [OKRES] czw [OKRES] pt [OKRES] sb [OKRES] niedz [OKRES] Sprzęt Nazwa sprzętu [SYGNATURA] Ilość [OKRES] sprzętu z wykazu> [SYGNATURA] Rodzaj dostępności [SYGNATURA] sprzętu [SYGNATURA] Rok produkcji [OKRES] Nr seryjny sprzętu [SYGNATURA] * wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW Zakres: UNIKALNY WYRÓŻNIK [SYGNATURA] PODWYKONAWCY [SYGNATURA] Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy Nazwa [FIRMA] Adres siedziby [ADRES] Kod terytorialny i nazwa [ADRES] REGON [REGON] NIP [NIP] Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) [OKRES] Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO] Telefon [TELEFON] Dane rejestrowe podwykonawcy Rodzaj rejestru [SYGNATURA] Nr wpisu do rejestru [SYGNATURA] Data wpisu [OKRES] Organ rejestrujący [FIRMA] Data ostatniej aktualizacji [OKRES] Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa Umowa/promesa [SYGNATURA] Data od kiedy obowiązuje [OKRES] lub będzie obowiązywać [OKRES] Pozycja/e umowy [SYGNATURA] umowa [SYGNATURA] Data do kiedy obowiązuje [OKRES] lub będzie obowiązywać [OKRES] Przedmiot świadczeń [SYGNATURA] umowa [SYGNATURA] podwykonywanych [SYGNATURA] Opis przedmiotu [SYGNATURA] podwykonawstwa [SYGNATURA] IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW Zakres: UNIKALNY WYRÓŻNIK [SYGNATURA] WSPÓŁREALIZATORA [SYGNATURA] Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora Nazwa [FIRMA] Adres siedziby [ADRES] Kod terytorialny i nazwa [ADRES] REGON [REGON] NIP [NIP] Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) [OKRES] Osoba/y uprawniona do reprezentowania [IMIĘ] [NAZWISKO] Telefon [TELEFON] Dane rejestrowe współrealizatora Rodzaj rejestru [SYGNATURA] Nr wpisu do rejestru [SYGNATURA] Data wpisu [OKRES] Organ rejestrujący [FIRMA] Data ostatniej aktualizacji [OKRES] Dane dotyczące zakresu współrealizacji Umowa/promesa [SYGNATURA] Data od kiedy obowiązuje [OKRES] lub będzie obowiązywać [OKRES] Pozycja/e umowy [SYGNATURA] zakres współrealizacji [SYGNATURA] Data do kiedy obowiązuje [OKRES] lub będzie obowiązywać [OKRES] Przedmiot świadczeń [SYGNATURA] zakres współrealizacji [SYGNATURA] współrealizatora [SYGNATURA] Opis przedmiotu [SYGNATURA] współrealizacji [SYGNATURA]
Dokument "Wniosek o objęcie świadczeniami kompleksowymi umową PSZ" zawiera kompleksowe informacje dotyczące wnioskującego, propozycje ilościowo-cenowe oraz wykazy podwykonawców i współrealizatorów.