Wniosek o odbycie szkolenia specjalizacyjnego

Prawo

medyczne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W polu "MINISTERSTWO" należy wpisać nazwę ministerstwa właściwego dla danej specjalizacji. W polu "DEPARTAMENT" należy wpisać nazwę departamentu w ministerstwie, który zajmuje się szkoleniami specjalizacyjnymi. W pierwszym polu należy wpisać imię wnioskodawcy. W drugim polu należy wpisać nazwisko wnioskodawcy. W trzecim polu należy wpisać adres zamieszkania wnioskodawcy oraz datę wypełnienia wniosku. W czwartym polu należy wpisać płeć wnioskodawcy. W piątym polu należy wpisać numer PESEL wnioskodawcy, a w przypadku jego braku - nazwę, numer i kraj wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość. W szóstym polu należy wpisać obywatelstwo wnioskodawcy. W siódmym polu należy wpisać adres do korespondencji, numer telefonu oraz adres e-mail wnioskodawcy. W ósmym polu należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu, jeśli dotyczy. W dziewiątym polu należy wpisać numer, datę i miejsce wydania dyplomu ukończenia studiów wyższych. W dziesiątym polu należy wpisać nazwę specjalizacji, datę rozpoczęcia specjalizacji oraz tryb odbywania specjalizacji (jeśli znany). W jedenastym polu należy wpisać nazwę ukończonego szkolenia specjalizacyjnego oraz tryb jego odbywania, jeśli dotyczy. W dwunastym polu należy wpisać wynik egzaminu specjalizacyjnego, jeśli dotyczy. W trzynastym polu należy wpisać posiadany stopień naukowy lub tytuł zawodowy. W czternastym polu należy wpisać liczbę lat stażu pracy w zawodzie. W piętnastym polu należy wpisać nazwę i adres firmy, w której wnioskodawca jest zatrudniony oraz okres zatrudnienia. W szesnastym polu należy wybrać i zaznaczyć wnioskowany tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego zgodnie z podanym przepisem prawnym. W polu "PRZEPIS PRAWNY" należy wpisać podstawę prawną dotyczącą trybów odbywania specjalizacji. Na końcu wniosku należy podać datę złożenia wniosku oraz złożyć podpis.

Dane

adres, adres firmy, data, data dyplomu, data rozpoczęcia specjalizacji, data złożenia wniosku, departament, email, firma, imię, kraj, liczba lat stażu, miejsce dyplomu, ministerstwo, nazwa, nazwisko, numer, numer dyplomu, numer prawa wykonywania zawodu, obywatelstwo, okres zatrudnienia, pesel, podpis, przepis prawny, płeć, specjalizacja, stopień, szkolenie, telefon, tryb odbywania szkolenia, tryb specjalizacji, tryb szkolenia, wynik

Wniosek o odbycie szkolenia specjalizacyjnego jest dokumentem składanym do Ministerstwa w celu zgłoszenia chęci uczestnictwa w szkoleniu specjalizacyjnym. Formularz zawiera dane osobowe wnioskodawcy, informacje dotyczące specjalizacji oraz proponowany tryb odbycia szkolenia. Konieczne jest wskazanie danych identyfikacyjnych oraz danych dotyczących planowanego szkolenia.

Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnegow dziedzinie ...............................................................................................

[MINISTERSTWO][DEPARTAMENT]

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. [NAZWISKO]

3. [ADRES] [DATA]

4. [PŁEĆ]

5. [PESEL] w przypadku jego braku - cechydokumentu potwierdzającego tożsamość: [NAZWA] i [NUMER]oraz [KRAJ]

6. [OBYWATELSTWO]

7. [ADRES][TELEFON] [EMAIL]

8. [NUMER]

9. [NUMER] [DATA] [MIEJSCE]

10. [SPECJALIZACJA] [DATA] [TRYB]

11. [SZKOLENIE] [TRYB]

12. [WYNIK]

13. [STOPIEŃ]

14. [LICZBA]

15. [FIRMA] [ADRES][OKRES]

16. Wnioskowany tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego*:

    *Należy wybrać właściwy tryb odbywania specjalizacji zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY].

[DATA]                                               [PODPIS]

Wniosek o odbycie szkolenia specjalizacyjnego stanowi formalny dokument zgłaszający gotowość uczestnictwa w szkoleniu w wybranej specjalizacji. Wnioskodawca zobowiązuje się do rzetelnego wypełnienia dokumentu oraz do zapoznania się z obowiązującymi przepisami prawnymi dotyczącymi szkoleń specjalizacyjnych.